Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie WHO je diagnostikovaná u pacientov s diabetom, u ktorých je koža a hlboké tkanivové štruktúry v dôsledku nervových (neuropatických) cievnych (vaskulárnych) a kĺbových poškodení vystavená riziku infekcie, tvorbe vredov (ulcerácie), gangréne a kombinovaným iným deštrukciám. Toto môže viesť v konečnom dôsledku nielen k dlhodobej komplikovanej liečbe, ale až k (nežiaducej) amputácii končatín.
Neuropatia – prvý príznak diabetu
Dermatologička MUDr. Hana Zelenková, PhD., MBA, uvádza, že samostatnou jednotkou postihnutia je takzvaná osteoartropatia. „Ide o relatívne nebolestivé, ale progresívne postihnutie jedného alebo viacerých kĺbov nohy (arthropatia), vznikajúce na podklade poškodenia nervov (neuropatia),“ vysvetľuje lekárka, ktorá pracuje na súkromnej kožnej klinike vo Svidníku.
Periférne poškodenie senzitívnych alebo autonómnych nervových vlákien sa podľa jej slov obvykle prejavuje v kombinovanej forme. Klinické príznaky diabetickej neuropatie sú pozorované pri 30 až 40 % pacientov s diabetom. Pričom neuropatia môže byť prvým klinickým prejavom vedúcim k diagnostikovaniu diabetu. „Je pritom zaujímavé, že pri využití moderných vyšetrovacích metód je možné zistiť prvotné – subklinické štádium diabetickej neuropatie až u 80 % diabetikov. Pri vyšetrení sa vychádza z predpokladu, že neuropatia je prítomná u každého pacienta s diabetom 1. typu a s trvaním ochorenia viac ako päť rokov a pri každom pacientovi s DM 2. typu bez ohľadu na trvanie ochorenia,“ dodáva lekárka.
Nepokojné nohy
Klinické prejavy neuropatickej diabetickej nohy sa podľa MUDr. Zelenkovej u pacientov prejavujú objavením tzv. syndrómu nepokojných nôh. „Znižuje sa aj prah bolesti a pacienti nemajú pocit nepohody, napríklad pri otlakoch od topánok, po úraze, popálení, pacienti nepociťujú vibrácie,“ vysvetľuje kožná lekárka.
Pri takzvanej motorickej neuropatii sa podľa nej prejavuje nepravidelná svalová slabosť, atrofia – ubúdanie svalov je nevýrazné, a začínajú sa objavovať typické kladivkové prsty. Celkovo je noha teplejšia a sú hmatateľné periférne pulzácie.
Postupne sa objavujú poškodenia kože na plôške nohy, ktoré pacient nevníma. „A to je práve problém a v podstate štartovacia pozícia a mechanizmus na ďalšie poškodenie – neuropatický opuch (edém), už spomenutú Charcotovu osteoartropatiu, neuropatickú ranu – defekt, nekrózu, gangrénu až po amputáciu,“ vysvetľuje. K dispozícii sú podľa nej u odborníka diagnostické testy, k tým najzákladnejším patrí test neuropatie jemnými monofilovými vláknami na rôzne lokality nohy.
Postihnutie periférnych ciev
Pri cievnom poškodení, tzv. angiopatickej diabetickej nohe, sa prejavy charakterizujú ako postihnutie periférnych ciev – artérií dolných končatín. U pacienta sa začínajú objavovať kŕče a najmä pretrvávajúca bolesť aj v pokoji v noci. „Oproti neuropatickému postihnutiu je noha chladná, s modrastým nádychom. Cievna pulzácia je veľmi slabá až nehmatateľná. Objavujú sa bolestivé, vyčnievajúce ranky na prstoch, pätách, bočných partiách nôh, aj v strednej časti predkolenia,“ uvádza MUDr. Zelenková.
K veľmi závažným prejavom patrí tzv. zmiešaný typ – neuroischemická diabetická noha. Prejavuje sa chladnou nohou, zvyčajne nie je možné vyhmatať periférne pulzácie. Klamlivé je zafarbenie kože nohy, ružová alebo červená farba je dôsledok autonómnej neuropatie. V niektorých prípadoch sa napríklad objavuje červené sfarbenie prítomné iba na miestach tlaku nevhodnej obuvi – na bočnej hrane chodidla, na priehlavku a prstoch. Práve pri kombinácii zlého prekrvenia kože a zníženej citlivosti až necitlivosti spočiatku vznikajú drobné, neskôr väčšie rany, defekty, práve na týchto miestach. „Rany na chodidlách (plantárne defekty) sú pri nedostatočnom prekrvení (ischémii) zriedkavé, pretože nedostatočne vyživovaná koža nevytvára zhrubnutia – keratózy. Pri kombinovaných zmenách pri diabetickej nohe je prítomný opuch (edém), suché šupinaté zmeny kože predkolenia (lichenoidné zmeny), rany (ulcerácie, defekty) na bočných partiách nohy,“ dodáva MUDr. Zelenková.
Poučenie pacienta
Diabetická noha je stále „Crux medicorum“ (kríž zdravotníkov) dermatológa, chirurga, traumatológa, diabetológa, angiológa a iných odborníkov.
Problematike sú venované rôzne vedecké podujatia špecializovaných organizácií venujúcich sa diabetu, a to na celom svete, SR nevynímajúc. Sú vydávané aj špeciálne časopisy nielen pre odborníkov. Je rozsiahla nadnárodná výmena skúseností. „Pokiaľ pacient príde k lekárovi a predpokladá sa tzv. diabetická noha, vždy záleží na zhodnotení, aké zmeny sa u pacienta vyskytujú, či nie sú prítomné komplikácie – napr. infekcie a podobne. Na prvom mieste je liečba základného ochorenia a s tým aj súvisí podporná terapia,“ ozrejmuje lekárka.
Používanie tých najjednoduchších, ale súčasne najefektívnejších metodík je niekedy prekvapivo účinné a sem patrí poučenie pacienta, jeho tzv. manažment a, samozrejme, usmernenie zvolenej liečby. Lekár musí zvážiť napríklad špecifické postupy. Pokiaľ sú rany tzv. nečisté, odstránenie hnisavého a nekrotického tkaniva z defektu, čo je jedna zo základných podmienok úspešného hojenia. Rovnako šetrne sa musí ošetriť aj okolitá koža.
Masti a roztoky
Okrem masťovej terapie dnes existuje množstvo špeciálnych čistiacich roztokov, vreckoviek a obväzov, tzv. krytia, ktoré urýchľujú hojenie a zabraňujú komplikáciám. Pre pacientov je dnes k dispozícii aj fyzikálna liečba – hyperbarické komory, oxygenoterapia, ozonoterapia, karboxyterapia, aplikácia plazmy a iné.
Výchova pacientov k novým technikám ošetrenia je povinnosťou lekára a ošetrujúceho personálu. V podstate každá metodika, ktorá zvyšuje komfort pacienta a urýchľuje hojenie diabetickej nohy, si zasluhuje pozornosť, pretože diabetes mellitus je jedno z najčastejších, najzávažnejších a finančne najnáročnejších chronických ochorení.
Skorá diagnostika a včasná, správne zvolená liečba spolu s dodržiavaním zásad zdravého životného štýlu, pravidelnou kontrolou hodnôt cukru v krvi a so správnou výživou dokáže zabrániť vážnym komplikáciám diabetu alebo ich významne oddialiť. Netreba zabúdať na primeranú fyzickú aktivitu a vždy lekára upozorniť na užívané lieky na iné diagnózy.
Preventívne opatrenia
K preventívnym opatreniam pri diabetickej nohe patrí aj upozornenie vyhýbať sa ošetrovaniu pokožky prípravkami obsahujúcimi alkohol a inými vysušujúcimi prípravkami. Denná hygiena aj napríklad so sprchovaním rany na nohe nie je prekážkou liečby. Premasťovanie a zvlhčovanie pokožky je v rámci prevencie nevyhnutné a musí byť súčasťou pravidelnej starostlivosti. Každé kožné prejavy a komplikácie diabetu – medzi ktoré nepochybne diabetická noha patrí, sú pre dermatológa výzvou na adekvátne zvládnutie problému a predovšetkým stále doplňovanie nových poznatkov.
„Manažment liečby syndrómu diabetickej nohy je pre pacienta veľmi náročný tak zo sociálneho, ako aj z ekonomického hľadiska. V tomto zmysle je mimoriadne dôležité zvážiť komplex všetkých možných liečebných metód, a keď nie celkom vyliečiť, aspoň minimalizovať prejavy tzv. diabetickej nohy,“ uzatvára tému MUDr. Zelenková.
Jana Savčáková