Čo je diabetická noha a aké sú jej najčastejšie prejavy?
Medzinárodná pracovná skupina zaoberajúca sa diabetickou nohou (z angl. International Working Group on the Diabetic Foot – IWGDF) definuje diabetickú nohu ako „nohu diabetika s ulceráciou (vredom/ranou/defektom), infekciou, gangrénou či deštrukciou hlbokých tkanív na podklade diabetickej neuropatie (poškodenia nervov) a angiopatie (poškodenia ciev)“. Ďalšími faktormi môže byť zníženie pohyblivosti v kĺbe (limited joint mobility) a pôsobenie tlaku na chodidlo nohy. Na vzniku a náročnom hojení rán sa často spolupodieľa infekcia. V podstate si pod týmto môžeme predstaviť každého diabetika, ktorý má na nohe ranu.
Riešite len diabetikov, alebo k vám chodia aj iní pacienti s ťažko liečiteľnými ranami?
Riešime, samozrejme, akútne aj chronické rany rôzneho pôvodu.
Ako často sa stretávate s prípadmi diabetickej nohy vo svojej praxi? Aké je percento diabetikov, ktorí dostanú ochorenie?
Diabetické nohy riešime ako jedny z najčastejších. Podľa údajov NCZI (Národné centrum zdravotníckych informácií) z roku 2022 je na Slovensku sledovaných takmer 350-tisíc diabetikov. To je vskutku veľké číslo na takú malú krajinu, akou je Slovensko. Predpokladám, že každý pozná vo svojom okolí nie jedného, ale rovno niekoľkých diabetikov. Svetové štatistiky opisujú vznik diabetickej nohy až u tretiny diabetikov, a to predpokladám, že prevencia vzniku diabetickej nohy je na západ od nás na oveľa vyššej úrovni. Na Slovensku je často problém v tom, aby špecialisti, ku ktorým už existujúca rana príde, ju adekvátne diagnostikovali, „zmanažovali“ pacienta a zachránili nohu pred vysokou amputáciou (v predkolení alebo stehne), nieto ešte, že by existovalo nejaké reálne systémové riešenie prevencie.
Aké sú najčastejšie príčiny, ktoré vedú k vzniku diabetickej nohy?
Buď ide o diabetickú angiopatiu (znížený tok krvi až úplné upchatie tepien na dolnej končatine) – nedostatočné prekrvenie dolných končatín; diabetickú neuropatiu (poškodenie nervových zakončení) – pacient stráca citlivosť; alebo ich kombináciu; či zníženie pohyblivosti v kĺbe (limited joint mobility) a pôsobenie tlaku na chodidlo nohy. Diabetickú neuropatiu malo v roku 2022 diagnostikovanú 100-tisíc diabetikov a počet pacientov s diabetickou angiopatiou nie je známy. To by sme mali z hľadiska patofyziológie...
V akom štádiu prichádzajú pacienti najčastejšie za vami? Sú to skôr začínajúce prípady alebo pokročilé štádiá?
Pacienti prichádzajú v rôznom štádiu. Je nutné si uvedomiť, že ak pacient premeškal príležitosť prevencie (napr. sono tepien dolných končatín, ich spriechodnenie, ak sa zistí, že sú takmer upchaté) a náhle mu sčernie prst na nohe, ten sa už zachrániť nedá. To znamená, že minimálne malým amputáciám (jeden prst na nohe atď.) sa pacient v tomto prípade nevyhne. Potom už je na špecialistoch, aký postup zaujmú a či ranu dokážu v spolupráci s inými odborníkmi zahojiť alebo sa bude rana zhoršovať a môže vyústiť až do vysokej amputácie v predkolení alebo stehne.
Aké sú najväčšie výzvy, ktorým čelíte pri liečbe pacientov s diabetickou nohou?
Z odborného hľadiska – vedomosť, že by sa dali aj malé začiatočné rany riešiť elegantne podtlakovou terapiou a prípadnou plastikou (samozrejme, všetko po multidisciplinárnej diagnostike), a teda za krátky čas zahojiť oveľa viac rán. Avšak podmienky v našej krajine na to nie sú vytvorené. Prakticky sa stále stretávame so základnými problémami diagnostiky a liečenia rán, skutočné novinky sú len veľmi ťažko realizovateľné.
Ďalej mi chýba interaktívna komunikácia najmä s ADOS (agentúra domácej ošetrovateľskej starostlivosti) sestrami. Tu si viem predstaviť ako riešenie telemedicínu – formou aplikácií, ktoré sú už bežne používané aj u našich českých susedov.
Z hľadiska pacienta – aktívny záujem a účasť na liečbe a poctivé dodržiavanie odporúčaní.
Vidíte nejaké systémové problémy v poskytovaní zdravotnej starostlivosti pre pacientov s diabetickou nohou?
V rokoch 2010 – 2014 prebehla VASCUNET štúdia v 13 krajinách Európy a jediné Slovensko malo stúpajúci trend vysokých amputácií u diabetikov.
Najaktuálnejšie údaje NCZI z roku 2022 poukazujú na zmenu pomeru veľkých a malých amputácií v prospech malých, čo znamená, že v každom kraji už dokážete nájsť špecialistu, ktorý diabetickú nohu adekvátne diagnostikuje, nastaví liečbu príčiny diabetickej nohy a zvolí primeranú lokálnu terapiu. Pacient je teda liečený komplexne.
Preto v prípade, že máte syndróm diabetickej nohy, a jediné, čo dostávate na ranu, sú lokálne bežne dostupné výrobky, prípadne ani to nie, určite sa poobzerajte po inom holistickejšom riešení. Pomôcť vám môže aj naša stránka www.liecenieran.sk v sekcii: špecialisti.
Ak sa aj o diabetika stará odborník, ktorý diabetickú nohu rieši multidisciplinárne, veľakrát narazí na ďalší problém, a to nemocnice, ktoré ju nevyužívajú buď vôbec, alebo v obmedzenom množstve.
Kde vidíte najväčšie medzery v prevencii diabetickej nohy?
Ak diabetici neabsolvujú preventívne vyšetrenia pravidelne (zisťovanie prítomnosti, resp. stupňa poškodenia nervov, stav tepien dolných končatín každý rok), nenosia ortopedickú obuv na mieru, nie sú dostatočne edukovaní o potrebe starať sa denne o svoje nohy a všade tam, kde si na vyššie spomínané otázky odpovedali „nie“. Chýba nám taktiež sieť podologických ambulancií. Prví špecializovaní podológovia ešte len teraz začínajú svoju prax a je otázka, aké komplexné sú ich kompetencie.
Ako by ste hodnotili spoluprácu medzi rôznymi odborníkmi (diabetológ, podológ, chirurg, angiológ ap.) pri liečbe diabetickej nohy?
Komunikácia je základ všetkého a na tej interdisciplinárnej, v prípade prevencie a liečenia diabetickej nohy, ešte musíme v mnohých prípadoch popracovať.
Spolupráca medzi chirurgmi, angiológmi, cievnymi chirurgmi, intervečnými rádiológmi a dermatológmi už začína byť vcelku efektívna. Spoluprácu s diabetológmi považujem za esenciálnu a mám pocit, že by na nej bolo treba intenzívnejšie zapracovať. V čom vnímam najväčší problém, je nedostupnosť ortopédov, ktorí by na bežnej báze vykonávali korekčné miniinvazívne tenotómie prstov ako prevenciu pred otlakmi (keď vezmeme do úvahy štatistiku z roku 2022, tak diabetickú neuropatiu má evidovanú 100 000 diabetikov a všetci sú ohrození najmä ranami z otlakov) a korekčné operácie zánožia a stredonožia pre Charcotove osteoartropatie. V prípade tejto diagnózy je problém aj samotná diagnostika.
Aké nové metódy alebo technológie považujete za prínosné v liečbe diabetickej nohy?
Za mňa je najefektívnejšia podtlaková terapia alebo presnejšie „negative pressure wound therapy (NPWT)“, známa aj pod názvom VAC terapia (vacuum assisted closure). Ostatne, je vhodná tak, ako pri liečení väčšiny rán. Pevne verím, že v blízkej budúcnosti bude na celom Slovensku používanie podtlakovej terapie samozrejmosťou, a nielen z dôvodu liečenia rán, ale aj z hľadiska prevencie. Napríklad v Prahe v IKEM-e (Institut Klinické a Experimentální Medicíny) už všetci diabetici automaticky dostávajú na operačné rany podtlakovú terapiu, konkrétne určenú na prevenciu, aby sa znížilo riziko infekcie v rane (tzv. SSI – surgical site infection).
Pri téme noviniek určite treba spomenúť aplikáciu amnionových membrán na rany, prípadne využitie vlastných kmeňových buniek pacienta v prípade, že už všetky iné možnosti spriechodňovania ciev boli vyčerpané. Toto sú metódy už dávno využívané napríklad v susednom Česku.
Exkluzívne kvôli tomuto rozhovoru sme navyše vyspovedali aj vedúceho chirurga podiatrickej chirurgie MUDr. Karola Sutorisa, PhD., z Kliniky transplantačnej chirurgie v IKEM-e, ktorý nám prezradil aj momentálne prebiehajúce druhy liečby na experimentálnej úrovni, ako je napr. náhrada osteomyelitídou (zápal kosti) postihnutých kostí aktívnym biosklom (najväčšie využitie má zatiaľ v dentoalveolárnej, maxilofaciálnej a parodontálnej chirurgii) a využitie fragmentovaného dermo-epidermálneho mikrograftingu (prakticky ide o transplantáciu kožných buniek).
Aká dôležitá je úloha pacienta a jeho spolupráca pri prevencii a liečbe diabetickej nohy?
Spolupráca pacienta je kľúčová. Bez záujmu a spolupráce na strane pacienta a jeho okolia je naša snaha úplne zbytočná.
Aký význam má vzdelávanie pacienta o jeho ochorení a prevencii komplikácií?
Veľký a jedine pozitívny.
Stretávate sa vo svojej praxi aj s nejakými mýtmi alebo nedorozumeniami, ktoré majú pacienti ohľadne diabetickej nohy?
Nepamätám si na nič extrémne, čo by mi utkvelo v pamäti, skôr sa stretávam s tým, že diabetici si neuvedomujú, že môžu skončiť s amputovanou nohou a aký vplyv takýto nezvratný výkon má nielen na nich samotných, ale aj na ich okolie. Výrok môjho staršieho kolegu: „Tu sa nebavíme o tom, či bude mať pacient väčšiu alebo menšiu ranu na bruchu pri laparoskopickej alebo klasickej operácii, ale o tom, či pacient úplne príde o končatinu...“, jednoznačne vystihuje závažnosť a dôležitosť porozumenia tejto témy...
Aké sú najdôležitejšie kroky, ktoré by mal človek s diabetom dodržiavať, aby minimalizoval riziko vzniku diabetickej nohy?
Prvý je udržiavanie glykémie a s tým ruka v ruke ide zdravý životný štýl (pohyb, aj keby nemal úplne dokonalú stravu). Ďalej spomínané preventívne režimové opatrenia starostlivosti o nohy, správna obuv a pravidelné návštevy špecialistov.
Čo by ste odporučili zdravotníckym pracovníkom, ktorí majú v rámci svojho odboru pacientov s rizikom vzniku diabetickej nohy?
Ak potrebujú nasmerovať pacienta k ďalším špecialistom v rámci multiodborovej spolupráce, na našej stránke www.liecenieran.sk ich vedia vyhľadať podľa krajov a odbornosti.
