Táto diagnóza výrazne znižuje kvalitu života diabetikov a môže viesť k vážnym zdravotným dôsledkom vrátane amputácií. OZ liecenieran.sk sa snaží pomáhať pacientom zorientovať sa v problematike chronických rán, ktorou je aj diabetická noha. Pre časopis Diabetik odpovedala MUDr. Ivana Štrbíková z II. internej kliniky a ambulancie diabetológie a porúch látkovej premeny a výživy Fakultnej nemocnice s poliklinikou F. D. Roosevelta v Banskej Bystrici. V pravidelnom seriáli spoznáte pohľad odborníka – diabetológa na príčiny vzniku, možnosti prevencie a aktuálne terapeutické postupy pre pacientov s diabetes mellitus so zameraním na diabetickú nohu.
Pracujete s diabetikmi, s akými problémami sa najčastejšie stretávate – aké zdravotné problémy/komplikácie vašich pacientov trápia najviac?
Diabetes mellitus (DM) je vo svojej podstate veľmi zákerná skupina metabolických chorôb, keďže dlhý čas nebolí, a teda nenúti pacienta už pri prvých príznakoch vyhľadať lekársku pomoc. Často do našej ambulancie prídu pacienti už s prítomnými rozvinutými komplikáciami. Komplikácie diabetu delíme na 1. akútne – hyperglykémia (vysoká hladina cukru v krvi), hypoglykémia (nízka hladina cukru v krvi) a 2. chronické – diabetická neuropatia (postihnutie nervov) a diabetická angiopatia (postihnutie ciev). Jednou z najčastejších komplikácií našich pacientov je diabetická polyneuropatia. Pacienti, ktorí už majú postihnuté nervy, strácajú citlivosť na bolesť, tlak, teplo, čoho dôsledkom je vznik diabetickej nohy – najzávažnejšej komplikácie cukrovky. V prípade, že sa včas nelieči, môže viesť až k amputácii. Trom štvrtinám amputácií sa dá predísť, a to včasnou diagnostikou, správnou liečbou a, samozrejme, nesmieme zabúdať na prevenciu. Ďalším problémom pacientov býva bolesť v lýtku pri rýchlej chôdzi alebo bolesť v noci v dôsledku postihnutia ciev aterosklerózou (ochorenie, pri ktorom sa ukladajú tukové látky, hlavne cholesterol do tepien, ktoré sa postupne zužujú až uzatvárajú).
Ktoré faktory najviac zvyšujú riziko vzniku diabetickej nohy?
Predispozíciu na vznik diabetickej nohy majú predovšetkým pacienti s dlhodobo nedostatočne liečenou cukrovkou – hyperglykémiou (zvýšenou hladinou cukru v krvi), s prítomnou diabetickou neuropatiou (poškodením nervov) a so zhoršeným prietokom krvi do dolných končatín (periférne arteriálne ochorenie), čo spomaľuje hojenie rán a zvyšuje riziko infekcií. U niektorých pacientov môže byť genetická predispozícia na vznik cievnych a nervových ochorení spojená so zvýšeným rizikom diabetickej nohy. Ďalším rizikovým faktorom je nosenie nevhodnej obuvi, zvýšený cholesterol, vysoký tlak, fajčenie a nedostatok pohybovej aktivity. Predispozíciu na vznik diabetickej nohy majú aj pacienti s hyperkeratózou (so zhrubnutou kožou) chodidiel, s mykózami (plesňovými infekciami) a s prítomnými deformitami – hallux valgus (vybočený palec), kladivkovité prsty, zarastené nechty, nízka klenba nohy.
Predispozícia k diabetickej nohe je teda výsledkom viacerých faktorov, ktoré je dôležité riešiť komplexne – od kontroly hladiny cukru v krvi cez starostlivosť o nohy až po zlepšenie životného štýlu a edukáciu pacientov.
Čo by mal pacient robiť každý deň ako prevenciu vzniku problémov s nohami?
Na prvom mieste je určite dobre kompenzovaný diabetes mellitus a bezpečné dosiahnutie cieľových hodnôt glykémie (hladiny cukru v krvi), HbA1C. Kontrola hladiny cukru v krvi je kľúčová na zníženie rizika syndrómu diabetickej nohy, rovnako aj optimálna kontrola krvného tlaku a hladiny cholesterolu. S tým súvisia aj pravidelné kontroly u diabetológa, aby bola liečba začatá včas a predišlo sa rozvoju komplikácií.
Veľmi dôležité je, aby si pacient denne kontroloval svoje chodidlá pomocou zrkadielka alebo požiadal rodinného príslušníka o pomoc s prezretím nôh. Ide o najľahšiu formu prevencie diabetickej nohy a netreba ju podceňovať. Rovnako je dôležitá správna hygiena pomocou dezinfekčných mydiel s dôkladným osušením hlavne medziprstových priestorov, následné premastenie suchých miest nohy s krémami s obsahom 10 % urey (vyhnúť sa miestam medzi prstami, kde môže zostať vlhko).
Nechty je potrebné si zastrihávať rovno, aby sa predišlo zarastaniu, a odporúčam aj profesionálnu suchú pedikúru na odstraňovanie hyperkeratózy (zhrubnutej kože) chodidiel, ktorá môže prasknúť a vznikne rana. V prípade zarastania nechtu do kože sa cestou profesionálnej pedikúry vykonáva orthonyxia (šponovanie nechtov).
Netreba podceňovať ani výber správnej obuvi, ktorá by mala byť dostatočne široká (nadmerok + 1 – 2 cm), vysoká, zaoblená, bez švov, bez podpätkov (max. do 3 cm) s tuhou podrážkou a zo vzdušného materiálu (najlepšie koža). Doma nechodiť naboso, kontrolovať si obuv zvnútra pre prítomnosť cudzieho predmetu, ktorý môže tlačiť. Obuv pre diabetikov môže predpísať diabetológ, endokrinológ a cievny chirurg raz za dva roky podľa znenia terajších indikačných obmedzení u diabetikov 1. a 2. typu s prítomnou diabetickou polyneuropatiou alebo s ichemickou chorobou dolných končatín, alebo anamnézou diabetických vredov predkolení, alebo s prítomnosťou deformít nôh vedúcich k lokálne zvýšeným tlakom ako rizikom syndrómu diabetickej nohy. Pacient má nárok aj na ortopedické vložky, ak je problém s tvarom chodidiel a postavením nôh.
Ďalšími bodmi v prevencii diabetickej nohy je nefajčiť a pravidelne cvičiť na zlepšenie prekrvenia. Už pri vzniknutom defekte na nohe sa odporúča cvičiť v sede minimálne 5 minút denne.
Aké pravidelné kontroly by ste odporučili pre pacientov s diabetom? S kým všetkým ako diabetológ spolupracujete? Akí odborníci sú dôležití pre ľudí s týmto ochorením?
Ako diabetológ pracujem s viacerými špecialistami. DM postihuje viaceré orgány a tkanivá, a preto je spolupráca naozaj multiodborová – od lekára prvého kontaktu – všeobecného lekára, ktorý často náhodne diagnostikuje cukrovku na preventívnej prehliadke, až po jednotlivých špecialistov podľa toho, aká komplikácia sa u diabetika rozvinie (neurológ, angiológ, chirurg, kardiológ, nefrológ, oftalmológ...).
U pacientov so syndrómom diabetickej nohy by som odporučila denné samovyšetrenie nôh, dennú hygienu, správnu obuv a minimálne dvakrát ročne vyšetrenie nôh v ambulancii diabetológa. Podľa ADA (American Diabetes Association, pozn. autora) je odporučený skríning PAO (obliterujúceho ochorenia periférnych ciev) každých 5 rokov u pacientov s normálnym ABI (ABI index je definovaný ako pomer krvného tlaku meraného na dolnej končatine – členka a krvného tlaku meraného na hornej končatine, pozn. autora) a skríning diabetickej neuropatie u pacientov s DM2 v čase diagnózy a u pacientov s DM1 po 5 rokoch od stanovenia diagnózy.
Môžete nám povedať o najčastejších chybách, ktoré pacienti diabetici robia pri starostlivosti o svoje nohy?
Najčastejšou chybou, ktorú pacienti v starostlivosti o svoje nohy robia, je určite nesprávne zvolená obuv a v prípade vzniku rany nekontaktovanie lekára a samoliečba v domácom prostredí. Tá môže stav ešte zhoršiť – ide o používanie rôznych lepiacich chemických náplastí, vystrihávanie kože ostrými predmetmi. V domácom prostredí je potrebné ošetrovať si rany na nohách len podľa inštrukcií lekára alebo sestry a vždy lekára včasne informovať o vzniku novej rany (defektu) na nohe.
Aké signály alebo symptómy by mali pacienti sledovať a kedy by mali vyhľadať odbornú pomoc?
Odborníka by mali pacienti vyhľadať v prípade opuchnutých nôh, zmeny farby kože, zatvrdnutej suchej kože na nohách. Tiež by mal pacient prísť, ak má na nohe prítomný pľuzgier, prasklinu, mykózu, poranenie alebo vred, ktoré sa zväčšujú a nehoja. Určite je žiaduce ukázať sa lekárovi aj v prípade, že pacient stráca citlivosť na tlak, bolesť, teplo na nohách, pociťuje bolesť v lýtku pri rýchlej chôdzi či v noci alebo aj v prípade nevysvetliteľne vysokej hladiny cukru.
Ako môžu technológie a nové prístupy prispieť k prevencii komplikácií?
Za nedostatočný považujem skríning syndrómu diabetickej nohy v ambulancii. Komplexne vyšetriť nohy diabetika je pomerne časovo náročné. Zahŕňa orientačné vyšetrenie neuropatie dolnej končatiny pomocou monofilamentu, 128 Hz ladičky, pin-prick testov, neurotestu (náplasťový test na vyšetrenie sudomotorickej funkcie DK – potenia), eventuálne vyšetrenie prístrojom (biothensiometrom).
Obsahuje aj vyšetrenie artérií dolných končatín: hmatanie pulzov, oscilometrické meranie ABI indexu (pomer krvného tlaku meraného na dolnej končatine – členku a krvného tlaku meraného na hornej končatine). V neposlednom rade je to samotné vizuálne prezretie nohy, pátranie po deformitách, hyperkeratóze (zrohovatenej, suchej kože), onychomykóze (plesňovej infekcie nechtov a medzi prstami). Vzhľadom na tú časovú náročnosť vyšetrovania nohy diabetika by som uvítala viac podiatrických ambulancií na Slovensku, aspoň tak ako je to v Česku. Ide o špecializované ambulancie zaoberajúce sa prevenciou a liečbou syndrómu diabetickej nohy.
Prevencia diabetickej nohy je kľúčová pre pacientov s cukrovkou, pretože je to komplikácia, ktorá môže viesť k vážnym zdravotným problémom vrátane infekcií a amputácií. Keďže čakacie lehoty na termín k špecialistom (angiológ, chirurg, neurológ atď.) sa predlžujú, je potrebné zvýšiť povedomie pacientov o prevencii, samovyšetrení nôh aj o samodiagnostike neuropatie v domácom prostredí pomocou testovacích náplastí (Neurotest), dotazníkov (napr. Michiganský dotazník), edukačných materiálov súvisiacich s preväzmi rany. Prístup k odborníkom môže uľahčiť telemedicína, fotografovanie chodidiel, čím sa odsledujú aj drobné zmeny, ktoré by sa mohli prehliadnuť.
Z technologických inovácií majú budúcnosť senzory v obuvi, ktoré snímajú tlak na chodidlách a upozornia pacienta na rizikové oblasti, kde by sa mohol vytvoriť pľuzgier alebo rana. Využívanie mobilných aplikácií, ktoré pripomínajú pacientovi pravidelnú kontrolu chodidiel a správnu starostlivosť. Pokračuje aj výskum nových liekov, ako sú rastové faktory a biologické materiály, ktoré podporujú rýchlejšie hojenie rán, vývoj špeciálnych materiálov na obuv a ponožky, ktoré sú antibakteriálne a znižujú tlak a trenie na rizikových miestach chodidiel. Tieto inovácie a vylepšenia by mohli ešte viac znížiť výskyt komplikácií spojených s diabetickou nohou a zlepšiť kvalitu života pacientov. Ak si neviete rady s diabetickou nohou či inou chronickou ranou, potrebujete pomoc a chcete sa na niekoho obrátiť, na webovej stránke www.liecenieran.sk vám radi poradia a nasmerujú vás.