Vracajú sa zubné benefity od zdravotných poisťovní, ktoré boli pred rokom zrušené. Odborníci to vítajú. Na čo ďalšie majú pacienti nárok? Niektorí napríklad na nulový doplatok na lieky. Treba však splniť viacero podmienok.
1. Zubné benefity
Novinkou v zdravotníctve je návrat benefitov, ktoré boli minulý rok v máji zrušené, no ale už sa vrátili. Odkedy a v akej výške? Všeobecná zdravotná poisťovňa k 1. aprílu 2025 opätovne spúšťa zubné benefity pre svojich poistencov. V rámci Peňaženky zdravia si budú môcť uplatniť časť úhrady za dentálnu hygienu, ako aj zubný strojček pre deti do 18 rokov u zmluvných poskytovateľov. „Dentálne zdravie našich poistencov je pre nás dôležité, preto sme sa rozhodli zaviesť zubné benefity, ktoré si môžu u nás uplatniť,“ uviedol generálny riaditeľ Všeobecnej zdravotnej poisťovne Matúš Jurových.
2. Koľko dostanú poistenci preplatené?
V rámci Peňaženky zdravia budú môcť po novom poistenci od troch rokov využiť až dvakrát 40 eur na preplatenie dentálnej hygieny. Na zubný strojček pre deti budú môcť čerpať až 450 eur v rámci balíka pre rodiny.
3. Aký ďalší benefit sa týka detí?
U zmluvných stomatológov naďalej zostáva v platnosti aj úhrada zdravotnej starostlivosti za lokálnu anestéziu pre všetkých detských pacientov do dovŕšenia 10 rokov. Spektrum výkonov, pri ktorých sa anestézia uhrádza, je pritom široké. Zahŕňa extrakcie, výkony záchovnej stomatológie a výkony chirurgickej stomatológie.
4. Odkedy bude možné novinku využívať? Uvedené benefity si môžu poistenci Všeobecnej zdravotnej poisťovne uplatniť cez Peňaženku zdravia na absolvovanú zdravotnú starostlivosť od 15. marca 2025. Podmienkou možnosti využitia zubných benefitov bude absolvovanie zákonom stanovených preventívnych prehliadok. Presné podmienky možnosti čerpania zubných benefitov budú zverejnené na webovej stránke.
5. Čo sa opäť zavádza v súvislosti so starostlivosťou o zuby?
Podľa zdravotnej poisťovne Dôvera má starostlivosť o zuby nespochybniteľný význam v prevencii zubného kazu. „Zároveň si uvedomujeme, že návšteva zubného lekára je finančne náročná, čo ju robí pre mnohých našich poistencov menej dostupnou. Novinkou je benefit Zdravé zuby, pri ktorom kladieme dôraz na zlepšenie prevencie. Deti poistené u nás môžu získať až päťkrát v roku 30-eurový príspevok na dentálnu hygienu, na ošetrenie alebo na pečatenie zubov. Ak ste už dospelí, môžete získať dvakrát v roku príspevok 30 eur na dentálnu hygienu,“ uvádza poisťovňa.
6. Aké podmienky treba splniť?
Každý, kto chce získať príspevok, musí mať preventívnu prehliadku u zubného a všeobecného lekára. Podmienka absolvovania stomatologickej preventívnej prehliadky sa nevzťahuje na dieťa do dvoch rokov. Na príspevok majú nárok len poistenci, ktorí nemajú dlh na zdravotnom poistení. V prípade, že dospelý žiada v jednej žiadosti o preplatenie benefitu v sume nižšej ako 30 eur, zostatok sumy sa nekumuluje k nároku na preplatenie ďalšieho benefitu (druhýkrát počas kalendárneho roka).
7. Ako získať príspevok?
Navštívte zmluvného zubára. Zaplaťte za ošetrenie a nezabudnite si odložiť doklad o zaplatení. Najneskôr do 10 kalendárnych dní od ošetrenia podajte žiadosť v mobilnej aplikácii Dôvera alebo v elektronickej pobočke. Nahrajte aj doklad o zaplatení. Ak je žiadosť v poriadku, najneskôr do 90 kalendárnych dní vám peniaze pošleme na bankový účet.
8. Na čom pracuje zdravotná poisťovňa Union v spomínanej oblasti?
Súkromná Union zdravotná poisťovňa pripravuje zmeny v ponuke benefitov, týkať sa budú aj zubnej starostlivosti. „Naši klienti sa teda môžu tešiť na novú atraktívnu ponuku, a to už čoskoro. Union v roku 2018 na Slovensku zaviedla dentálny benefit, čím inšpirovala aj ostatné zdravotné poisťovne k efektívnej motivácii poistencov k prevencii a starostlivosti o svoje zdravie,“ pripomína Union ZP.
9. Aké vydala v súvislosti s obnovou dentálnych benefitov komora?
Slovenská komora zubných lekárov (SKZL) návrat zubných benefitov víta, podľa nich budú pre pacientov motivačné. Obnova benefitov môže podľa nich výrazne pomôcť nielen v stomatológii, ale aj v celkovej prevencii. „Akúkoľvek podporu ústneho zdravia vnímame z našej strany pozitívne a sme veľmi radi, že zdravotné poisťovne k tomu znova pristúpili,“ priblížila viceprezidentka Slovenskej komory zubných lekárov (SKZL) Patrícia Husárová. Podľa jej slov bolo ich zrušenie nepochopiteľným krokom. Ozrejmila tiež, že zubní lekári pocítili po zrušení benefitov slabšiu návštevnosť vo svojich ambulanciách.
10. Aké v tejto súvislosti vyšli výsledky?
Prieskum, ktorý SKZL uskutočnila v dňoch 6. až 12. marca na vzorke 705 stomatológov, ukázal, že takmer tri štvrtiny lekárov zaznamenali pokles záujmu o dentálnu hygienu po zrušení zubných benefitov, pričom pokles o viac ako 20 percent evidovalo 258 respondentov. Pokles následných ošetrení uviedlo 398 lekárov. Komora tiež zistila, že necelé dve pätiny respondentov zaznamenali pokles preventívnych prehliadok. Zároveň pripomenula, že objektívne dáta od Národného centra zdravotníckych informácií budú dostupné až na konci augusta alebo začiatkom septembra.
11. Preventívne prehliadky sú hradené zo zdravotného poistenia, prečo pacienti tak reagujú na benefity?
Hoci samotné preventívne prehliadky v stomatológii sú hradené z verejného zdravotného poistenia, tieto benefity slúžili ako dôležitý stimul pre pacientov. „Vďaka nim boli motivovaní k včasnej sanácii chrupu a starostlivosti o dentálnu hygienu,“ dodali predstavitelia komory. Zároveň privítali, že je v niektorých prípadoch čerpanie benefitu podmienené absolvovaním preventívnej prehliadky. „Pravidelné následné komplexné ošetrenia zlepšovali celkový zdravotný stav pacientov a znižovali pravdepodobnosť rozvoja systémových ochorení, s ktorými sú často spojené zápalové stavy v ústach,“ ozrejmila komora.
12. Mnohé benefity sú viazané na preventívne prehliadky. Na koľko takýchto prehliadok a u ktorých lekárov má pacient nárok?
Ministerstvo zdravotníctva uvádza, že na základe verejného zdravotného poistenia sa plne uhrádzajú preventívne prehliadky, a to deväť pre poistenca do jedného roku u lekára so špecializáciou v špecializačnom odbore pediatria, jedna preventívna prehliadka poistenca vo veku 18 mesiacov, jedna od troch do 18 rokov raz za dva roky, jedna od 18 rokov raz za dva roky u všeobecného lekára, dve preventívne prehliadky u poistenca do 18 rokov u zubného lekára, jedna od 18 rokov raz za rok u zubného lekára, dve preventívne prehliadky tehotnej poistenky u zubného lekára, jedna preventívna prehliadka poistenky od 18 rokov veku alebo od prvého tehotenstva raz za rok u lekára so špecializáciou v špecializačnom odbore gynekológia a pôrodníctvo, jedna preventívna prehliadka tehotnej poistenky raz za mesiac a jedna preventívna prehliadka šesť týždňov po pôrode u lekára so špecializáciou v špecializačnom odbore gynekológia a pôrodníctvo, jedna preventívna prehliadka poistenca, ktorý je evidovaným darcom krvi, darcom orgánov alebo tkanív a podobne.
13. Aké poplatky môžu lekári vyberať?
Poplatky môže poskytovateľ vyberať len za tie výkony a služby v súlade s platnou legislatívou, ktoré má stanovené v cenníku. Za tieto príjmy je povinný vystaviť doklady a zaevidovať ich v účtovníctve. Cenníky u ambulantných lekárov eviduje príslušný samosprávny kraj, ktorý im vydáva povolenie na činnosť. V zmysle zákona o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti je lekárľ povinný dodržiavať cenník všetkých zdravotných výkonov, ktorý musí bezodkladne a preukázateľne zaslať vrátane každej jeho zmeny príslušnému samosprávnemu kraju.
14. Kam sa dá obrátiť v prípade podozrenia neoprávneného výberu poplatku?
Ak má pacient podozrenie na neoprávnený výber poplatku, môže sa so žiadosťou o prešetrenie obrátiť na príslušný samosprávny kraj.
15. Aké výkony nemôžu byť spoplatnené?
Lekár si nemôže účtovať poplatok za výkony hradené z verejného zdravotného poistenia ako vystavenie receptu, kúpeľného poukazu, ale aj objednanie poistenca na vyšetrenie vrátane objednania na konkrétny čas. Zároveň nesmie podmieňovať poskytnutie zdravotnej starostlivosti úhradou nad určenú spoluúčasť poistenca.
16. Ktoré služby sa považujú za nadštandard?
Ak sú k rezervácii termínu a objednania služby navyše, ako napríklad SMS upozornenia či telefonické konzultácie s lekárom, ide o nadštandardné služby. Ich poskytovanie je na dobrovoľnom zmluvnom vzťahu, ktorého neuzavretie nesmie znamenať odopretie zdravotnej starostlivosti pacientovi.
17. Ako je to momentálne s doplatkami za lieky?
Čo sa týka liekov, aktuálne platí, že ak doplatky prekročia v kalendárnom štvrťroku limit spoluúčasti, zdravotná poisťovňa poistencovi uhradí sumu, o ktorú bol prekročený. Do úhrnnej výšky sa započítavajú doplatky vo výške prepočítaného doplatku najlacnejšej liečebnej alternatívy spomedzi terapeuticky zameniteľných liekov v spoločnej referenčnej skupine. Ak by sa na poistenca vzťahovali viaceré výšky limitov, uplatní sa ten výhodnejší.
18. Kto nedopláca za lieky (takzvaný nulový limit)?
Limit spoluúčasti vo výške nula eur sa vzťahuje na poistenca, ktorý nedovŕšil šesť rokov, na toho, ktorého výška priznaného mesačného dôchodku neprevyšuje 858 eur a zároveň je držiteľ preukazu osoby s ťažkým zdravotným postihnutím (alebo s ŤZP so sprievodcom), alebo je invalidný (alebo poberateľ invalidného či invalidného výsluhového dôchodku), alebo je poberateľ starobného dôchodku (alebo dôchodku z výsluhového zabezpečenia policajtov a vojakov, či vo veku ustanovenom na vznik nároku na starobný dôchodok, či poberateľ penzie z iného členského štátu, Nórska, Lichtenštajnska, Islandu, zo Švajčiarska – ak nie je poistený v tomto štáte, nie je poberateľom dôchodku z tretieho štátu), alebo dovŕšil dôchodkový vek a nevznikol mu nárok na starobný dôchodok, alebo poberá predčasný dôchodok a nevznikol mu nárok na starobný – nárok na nulový limit spoluúčasti majú len poistenci, ktorí nie sú zároveň zamestnancami, a ani samostatne zárobkovo činné osoby.
19. Na koho sa vzťahuje limit vo výške 12 eur?
Limit vo výške 12 eur sa vzťahuje na poistenca, ktorý je k prvému dňu kalendárneho štvrťroka držiteľom preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím alebo preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím so sprievodcom, poberateľom invalidného alebo invalidného výsluhového dôchodku.
20. Koho sa týka limit spoluúčasti vo výške 30 eur?
Na poistenca, ktorý je poberateľ starobného dôchodku (alebo dôchodku z výsluhového zabezpečenia policajtov a vojakov, či vo veku ustanovenom na vznik nároku na starobný dôchodok, či poberateľ dôchodku z iného členského štátu, Nórska, Lichtenštajnska, Islandu, zo Švajčiarska – ak nie je poistený v tomto štáte, nie je poberateľom dôchodku z tretieho štátu) a na poistenca, ktorý dovŕšil dôchodkový vek a nevznikol mu nárok na starobný dôchodok, alebo poberá predčasný dôchodok a nevznikol mu nárok na starobný. Ak sa na poistenca vzťahuje niekoľko limitov spoluúčasti súčasne, uplatní sa limit spoluúčasti výhodnejší pre poistenca.
(AST)
(zdroj: Hospodárske noviny)