Slovensko drží smutné prvenstvo vo výskyte cirhózy pečene, teda finálneho štádia. „V súčasnosti sa na nás blíži cunami pečeňových ochorení,“ tvrdí v rozhovore o ochoreniach pečene MUDr. Daniel Ján Havaj, internista a hepatológ z II. Internej kliniky SZU, Fakultnej nemocnice s poliklinikou F. D. Roosevelta v Banskej Bystrici.
Aká je úloha pečene v organizme a prečo je jej zdravie kľúčové?
Pečeň zohráva v našom tele kľúčovú úlohu a plní viacero funkcií. V prvom rade je akousi továrňou. Zohráva kľúčovú úlohu v metabolizme cukrov, tukov a bielkovín a zaisťuje spracovanie všetkého, čo prichádza zo zažívacieho traktu, čo zjeme, ako aj ďalších signálov prichádzajúcich od črevného mikrobiómu. Pečeň prichádzajúce živiny spracúva, ukladá alebo posiela ďalej k ostatným životne dôležitým orgánom. Rovnako vytvára dôležité bielkoviny a faktory zrážania krvi. Je úložiskom pre jednotlivé stavebné prvky, vitamíny a stopové prvky. Zároveň plní dôležitú úlohu z hľadiska detoxikácie a tvorby žlče. Významne sa tiež podieľa aj na imunite a jednotlivých imunitných pochodoch.
Čo spôsobuje stukovatenie pečene a ktoré skupiny ľudí sú najviac ohrozené?
Stukovatenie pečene môže byť spôsobené rôznymi faktormi, pričom najčastejšími sú nadhmotnosť a obezita. Spojené je tiež s diabetom prvého a druhého typu. K stukovateniu prispievajú aj konzumácia alkoholu, sladených nápojov a potravín, ktoré radíme do kategórie takzvaných ultraprocesovaných. Za stukovatením pečene sa v zriedkavých prípadoch môže skrývať aj vírusová hepatitída, poliekové poškodenie alebo vzácne genetické ochorenia.
Ako je to so stukovatením pečene na Slovensku a ako vo svete?
Je známe, že ochorenia pečene sú vo svete časté. Postihujú 1,5 miliardy ľudí a sú jednou z najvýznamnejších príčin úmrtí. Z epidemiologickej štúdie uverejnenej v prestížnom medicínskom časopise Lancet vieme, že Slovensko drží smutné prvenstvo vo výskyte cirhózy pečene a zároveň práve cirhóza pečene, čiže finálne štádium ochorenia pečene, je najčastejšou príčinou úmrtia u ľudí vo veku medzi 25 až 54 rokmi. Ochorenia, ktoré vedú k cirhóze, a samotná cirhóza, sú takým tichým zabijakom. Pečeň nebolí a človek preto nevie, že má chorú pečeň, a to až do fázy, kým sa neobjavia prvé príznaky takzvanej dekompenzovanej cirhózy – zmätenosť, žlté sfarbenie očí, voda v bruchu alebo krvácanie z pažeráka.
Práve preto je dôležité ochorenia pečene včas identifikovať a predchádzať im. Dôležité je zaujímať sa o svoje zdravie, zdravý životný štýl a zamerať sa na skupinu ľudí, ktorí sú v najväčšom riziku. Včasná identifikácia fibrózy umožňuje včasné začatie liečby, čo zabráni ďalšej progresii ochorenia.
Aká je najčastejšia príčina ochorení pečene?
Spoločným menovateľom najčastejšej príčiny ochorení pečene je steatotická choroba pečene. Tá zahŕňa niekoľko rôznych etiológií, kde tú najväčšiu skupinu predstavuje steatotická choroba pečene asociovaná s metabolickou dysfunkciou (MASLD). Na základe svetových dát vieme, že postihuje zhruba 30 percent populácie. Významný podiel na ochoreniach pečene má aj nadmerná konzumácia alkoholu. Oba tieto faktory vedú postupne v priebehu rokov k rozvoju fibrózy a následne cirhózy pečene.
Ako sa stukovatenie pečene diagnostikuje a kedy je potrebné vyhľadať odborníka?
Stukovatenie pečene je pomerne ľahko zistiteľné pomocou bežnej sonografie. V súčasnosti už sonografia nie je výlučnou doménou rádiológov, ale základnú sonografiu vedia spraviť praktickí lekári, internisti, gastroenterológovia. Dá sa povedať, že sonograf sa stáva novodobým fonendoskopom lekára. Existujú, samozrejme, aj špecializovanejšie metódy, ako je elastografické vyšetrenie, či už pomocou transientnej elastografie, elastografie pomocou špeciálneho USG alebo MR. Tieto zariadenia však majú hlavný význam v diagnostike tuhnutia fibrózy. Na to, aby sme zistili, že pečeň je stukovatená, postačuje bežné sono. Dôležité je ďalej pátrať, aké to predstavuje riziko a ako to možno ovplyvniť. Toto riziko vyplýva zo skupiny takzvaných kardiometabolických rizikových faktorov.
Výborným nástrojom na zistenie, v akom stave sa pečeň nachádza, je takzvaná Hepkalkulačka, ktorá vznikla na základe spolupráce Slovenskej hepatologickej spoločnosti a Všeobecných praktických lekárov. Pomocou jednoduchého skórovacieho systému FIB4, na základe štyroch parametrov, je možné zistiť, aké mám riziko fibrózy pečene a či je potrebné navštíviť hepatológa a absolvovať podrobnejšiu diagnostiku.
Aké sú tie kardiometabolické rizikové faktory?
To znamená, či má pacient cukrovku, či trpí nadhmotnosťou a obezitou, či má alebo sa lieči na vysoký krvný tlak a cholesterol. Všetko toto označujeme ako kardiometabolické rizikové faktory. Ak má pacient stukovatenú pečeň a má nejaký z týchto kardiometabolických rizikových faktorov, hovoríme, že má MASLD, a treba byť v strehu, lebo tento pacient môže progredovať do fibrózy. Zároveň je dôležité, či je pečeň zapálená. To zistíme jednoducho pomocou hepatálnych testov a ďalších parametrov, ktoré sa môže pacient dozvedieť veľmi ľahko v rámci preventívnej prehliadky.
Aké musí mať človek príznaky, aby išiel na vyšetrenie pečene?
Obezita je len jeden z rizikových faktorov. Asi 10 – 20 % ľudí má pečeň stukovatenú, a pritom netrpí obezitou, môže však byť za tým viscerálna obezita, vysoký príjem tukov a fruktózy alebo vrodené poruchy metabolizmu. Stukovatenie pečene sa môže tiež spájať s raritnejšími ochoreniami, ako je vírusová hepatitída, polieková hepatitída, genetická porucha ukladania medi, takzvaná Wilsonova choroba, ale existuje aj takzvaná kryptogénna stetaotická choroba pečene, keď sa príčinu nepodarí odhaliť.
Skôr ako príde človek k lekárovi, vie nejako sám na sebe pozorovať, že by mohol mať problém s pečeňou?
Pečeň nebolí, respektíve bolí len vo veľmi vzácnych prípadoch, ktoré sú spojené už s konkrétnymi ochoreniami. Často pacienti vyhľadajú a absolvujú sonografiu, pretože pociťujú bolesť pod pravým rebrovým oblúkom, vylúči sa prítomnosť žlčových kameňov a na samotnej pečeni sa nezistí nič. Alebo, naopak, zistí sa stukovatenie, ktoré však nie je príčinou bolesti.
Príznaky, ktoré by mohli odzrkadľovať to, že je niečo s pečeňou, v úplne včasnej fáze nie sú. Neskôr, keď už má pacient pokročilú fibrózu alebo cirhózu, môže dôjsť k ožltnutiu, nárastu obvodu brucha, lebo sa v ňom začne tvoriť voda, zmätenosti, inverzii spánkového režimu či nadmernej únave, alebo krvácaniu z pažeráku. To už sú prejavy takzvanej dekompenzovanej cirhózy.
Keďže včasné štádiá ochorení pečene človek sám nerozpozná, je potrebné ich aktívne vyhľadávať v rámci skríningu, napríklad počas preventívnych prehliadok. V tom sú nám veľmi nápomocní naši kolegovia, praktickí lekári.
Aké sú možné komplikácie, ak sa stukovatenie pečene nelieči?
Keď sa stukovatenie pečene nelieči a je spojené s chronickým zápalom, v priebehu rokov môže viesť k postupnému tuhnutiu pečene – vzniku fibrózy, pokročilej fibrózy a následne cirhózy, pričom cirhóza je vlastne konečné štádium. Títo pacienti sú súčasne ohrození vznikom rakoviny pečene, vznikom hepatocelulárneho karcinómu.
Je dôležité podotknúť, že kým sa pečeň dostane z fázy stukovatenia až do fibrózy, trvá to roky. Zároveň má pečeň neuveriteľnú regeneračnú schopnosť, a ak už mám fibrózu pečene a podarí sa mi ovplyvniť jednotlivé rizikové faktory, odstrániť alkohol, znížiť hmotnosť, dostať pod kontrolu cukrovku, diabetes a cholesterol, pečeň sa začne regenerovať a fibróza sa môže zlepšiť alebo až úplne vymiznúť. Napríklad pokles hmotnosti o 7 – 10 % je spojený so zlepšením fibrózy, chronického zápalu pečene a samotnej steatózy.
Máte pocit, že sa ľudia začínajú viac zaujímať o pečeň?
Myslím si, že dôležitosť zdravej pečene sa postupne dostáva do povedomia a to je správne. V súčasnosti sa na nás blíži cunami pečeňových ochorení a je v našich rukách, aby sme tomu zabránili. Môj šéf docent Skladaný často spomína, že zatiaľ čo v jeho mladých rokoch sa o pacientov s ochorením pečene dokázali postarať na jednej izbe, dnes nám nestačí celé 30-lôžkové oddelenie. O narastajúcom trende pečeňových ochorení hovoria aj svetové štatistiky.
Práve preto sa snažíme o ochoreniach pečene a rizikových faktoroch, ktoré sú ovplyvniteľné, robiť osvetu a dostať ich do povedomia všeobecnej populácie. Veľkou pomocou sú nám v tom aj kolegovia gastroenterológovia, diabetológia, obezitológovia, praktickí lekári a ďalší.
Docent Skladaný a Slovenská hepatologická spoločnosť spustili projekt SIRIUS ako odpoveď na alarmujúce údaje o výskyte cirhózy pečene na Slovensku a počte úmrtí mladých pacientov na túto diagnózu. Naším cieľom je získať čo najpresnejší obraz, ako to na Slovensku s ochoreniami pečene vyzerá, a odhaliť včas tých, ktorí o svojom ochorení ešte nevedia a pritom je možné ho ešte zvrátiť. Zároveň sa počas skríningu snažíme ľuďom poskytnúť presné rady, čo môžu urobiť pre svoju pečeň a svoje zdravie už dnes.
Problém ochorení pečene je však komplexnejší a úzko súvisí aj so socioekonomickým štandardom, čo má dosah na výber potravín, kvalitu stravovania a celkový spôsob životného štýlu.
Vedeli by ste nám priblížiť nejaké výsledky z projektu SIRIUS?
V projekte SIRIUS, ktorý vznikol vďaka Slovenskej hepatologickej spoločnosti, sme naprieč celým Slovenskom vyšetrili 4 528 pacientov. Išlo o ľudí z veľkých miest, malých obcí a vďaka tomu sa nám darí budovať portrét o chorobách pečene na Slovensku. V projekte stále pokračujeme, aby sme získali čo najreálnejší obraz, ako to na Slovensku vyzerá. Na základe dosiaľ získaných dát vieme, že 48 % vyšetrených pacientov trpí nadhmotnosťou a 34 % trpí obezitou. Keď sme sa na túto rizikovú populáciu pozreli z pohľadu ochorení pečene u pacientov s nadhmotnosťou, malo pečeň stukovatenú 43 %, 25 % malo MASLD a zhruba 9 % malo už aj určitý stupeň fibrózy. V skupine pacientov s obezitou, teda s BMI nad 30, malo pečeň stukovatenú 34 %, MASLD 52 % a fibrózu až 20 %.
Ochorenia pečene vo všeobecnosti prebiehajú bez väčších príznakov, preto sa označujú aj ako tichí zabijaci. Pôsobia dlhé roky. Trvá roky, kým vznikne fibróza a pokročilá fibróza alebo cirhóza. Môže to trvať 15 až 20 rokov. Výskyt fibrózy, obzvlášť v rizikovej populácii, je na Slovensku pomerne vysoký. Zistením, že má človek fibrózu, sa však svet nekončí, práve naopak, dáva nám to možnosť zvrátiť priebeh ochorenia, ktoré by potichu progredovalo až do pečeňového zlyhávania alebo vzniku nádoru pečene.
Aké sú možnosti liečby steatotickej choroby pečene?
Na úvod by som ešte poznamenal, že hovoríme o steatotickej chorobe pečene, čo zahŕňa na jednej strane chorobu pečene spôsobenú poruchou metabolizmu, MASLD, ale aj ochorenia spôsobené konzumáciou nadmerného množstva alkoholu (MetALD, ALD).
Množstvo alkoholu, ktoré sa konzumuje, je v súčasnosti pomerne vysoké a je známe, že alkohol nielenže zhoršuje jednotlivé kardiometabolické rizikové faktory, ale od určitého množstva priamo poškodzuje aj samotnú pečeň. Vo veľkých množstvách môže dokonca spôsobiť ťažkú alkoholovú hepatitídu, ktorá je len veľmi ťažko liečiteľná a často vedie k zlyhaniu pečene a smrti. Prvým krokom by teda u pacientov, ktorí majú chorú pečeň, malo byť úplné vynechanie alkoholu.
Potom je dôležité zamerať sa na jednotlivé kardiometabolické rizikové faktory. V súčasnosti máme celé spektrum liekov na cukrovku, vysoký krvný tlak, vysoký cholesterol. Rovnako dnes máme aj účinné lieky na obezitu a stále prichádzajú nové. Sú schopné tiež zmierniť zápal v pečeni a zlepšiť stupeň fibrózy. Na trh sa postupne dostávajú aj nové lieky, ktoré majú ako primárny cieľ redukciu fibrózy.
Dôležité je tiež zmieniť, že máme podporné molekuly, ktoré napomáhajú regenerácii pečene na rôznych úrovniach. Efekt však majú len tie, ktoré obsahujú účinnú latku v dostatočnom množstve a adekvátnej kvalite, a teda tie, ktoré dostanete v lekárni.
Zohráva tu úlohu aj zdravá strava a pohyb?
Samozrejme, zmena životosprávy je základom celej liečby a všetko ostatné sú len ďalšie stupienky celej pyramídy. Výber zdravej a kvalitnej stravy, vylúčenie ultraprocesovaných potravín a sladených nápojov významne ovplyvňujú nielen pečeň, ale aj samotný črevný mikrobióm. Črevný mikrobióm úzko komunikuje s pečeňou a ovplyvňuje mnohé pochody v celom tele. Rovnako dostatočná pohybová aktivita, aeróbna aj anaeróbna, je základom nielen zdravej pečene, ale celkového zdravia.
(ah)