Obezita sa často spája s diabetom 2. typu a obrátene. Čo majú tieto choroby spoločné?
Nadváha a obezita predchádzajú diabetu 2. typu. Tunajší priemerný diabetik 2. typu má BMI v polovici pásma nadváhy. To znamená, že medzi diabetikmi 2. typu je asi desať percent tých, ktorí majú normálnu hmotnosť, päťdesiat percent tých, ktorí majú hmotnosť v nadváhe, a zvyšok je v pásme obezity. Nie je pravda, že by každý diabetik 2. typu bol obézny, ale typický je taký vývoj, že takýto pacient v určitej fáze života začne priberať, pretože má úsporný metabolizmus. Veľká časť z týchto pacientov má o niekoľko rokov prediabetes, teda stav, keď sa hladina cukru v krvi, teda glykémia, pohybuje na hranici normálnych hodnôt a zvýšenej glykémie, a potom sa objaví diabetes 2. typu. To je taký kontinuálny vývoj od obezity cez prediabetes až k diabetu 2. typu.
Kedy sa už bavíme o tom, že je človek obézny?
To je oficiálne dané. Ak má človek hodnotu BMI 30 a vyššiu, je obézny. BMI je ľahko spočítateľná záležitosť. Telesnú hmotnosť v kilogramoch vydelíte výškou v metroch na druhú, a kto má výsledok viac ako 30, je obézny. Ak by sme boli konkrétni, muž s výškou meter osemdesiat bude obézny, ak bude vážiť už niečo málo pod sto kíl. U ženy s výškou stošesťdesiat centimetrov bude obezita pri váhe niečo nad 75 kilogramov.
Ako sa vyšetruje takto obézny pacient?
Veľmi zle. Sú aj ľudia, ktorí kvôli obezite zomreli na banálnu vec, napríklad na zápal slepého čreva, pretože u nich kvôli tuku nie je možné brucho presvietiť ultrazvukom, ťažko sa vyšetrí pohmatom, a zrazu sa ukáže, že ich stav je veľmi vážny. Všeobecne je to tak, že veľký problém sú u týchto ľudí zobrazovacie metódy. Väčšina z prístrojov, teda röntgen, magnetická rezonancia či CT, je konštruovaná na hmotnosť maximálne 150 kilogramov, väčší objem sa do prístroja nezmestí.
Na vyššiu hmotnosť sú konštruované prístroje veterinárne, ktoré sú využívané napríklad pre slony, kone a podobne. Ale aj tých je málo. Ja sám som kedysi mal problém kvôli vyšetreniu obézneho pacienta, pretože som povedal novinárom, že sa jeden náš pacient nechal vyšetriť na CT v zoologickej záhrade. Tá informácia bola zverejnená v novinách a mne následne volala pani z ústavu pre jadrovú bezpečnosť, ako si to predstavujeme, vyšetrovať ľudí v prístrojoch určených pre zvieratá. Obhajoval som sa tým, že sa dotyčný nedával vyšetriť u nás, ale že si vyšetrenie dohodol sám, a to v Mníchove. To pani upokojilo a bolo to pre ňu vybavené.
Poďme to vziať z opačného konca. Ako človeku prospeje, keď schudne? Je to pre neho vždy výhra?
Najlepšiu životnú prognózu majú ľudia, ktorí sa počas života dostanú z pásma normálnej hmotnosti do pásma nadváhy. Z toho nepriamo vyplýva, že ak má niekto nad 65 rokov, chudnutie nemá príliš veľký zmysel. Tým sa zase dostávame k paradoxu obezity. V liečebniach dlhodobo chorých lepšie a dlhšie prežívajú obézni. Od takých 65 rokov by človek chudnúť nemal, pokiaľ na to nemá nejaký konkrétny zdravotný dôvod. Tým môže byť napríklad náhrada kolenného kĺbu umelým alebo to môže byť cukrovka, ktorá sa s obezitou zhoršuje. Diabetes 2. typu sa stopercentne zlepší s každým schudnutým kilom. Všeobecne platí, že pacientovi sa výrazne zlepší prognóza, keď nebude žiť na svojom životnom maxime, ale keď sa mu podarí zo svojho životného maxima schudnúť pár kilogramov a to si dokáže udržať.
Aké sú najčastejšie príčiny obezity?
Vo veľmi starých knihách bolo napísané, že obezita je asi z polovice dedičná a z polovice je daná okolitými vplyvmi a prostredím. Dnes sa uvádza, že ide najmä o vplyv prostredia, gény hrajú minimálnu úlohu. Keď si položíte otázku obrátene, čo najviac ovplyvňuje životnú prognózu, bude na prvom mieste životný štýl. To znamená, že aj človek, ktorý má z hľadiska obezity úplne zlú genetickú výbavu, sa môže dožiť vysokého veku, keď žije zdravo.
Kryjú sa v tomto zmysle termíny gény a rodina?
Vieme, že dvaja diabetici druhého typu budú mať spoločného potomka postihnutého diabetom 2. typu skoro na sto percent. Vieme aj to, že dvaja obézni ľudia budú mať takmer určite obézne dieťa. Ale zatiaľ sa nenašli žiadne konkrétne gény, ktoré by sa dedili. Na základe toho predpokladáme, že sa dedia rodinné faktory, niekde je vzorom kuchárka a jej varenie, inde láska k pohybu. Rodičia, ktorí majú radi pohyb, majú dieťa, ktoré má tiež rado pohyb. Sklony k obezite trošku ovplyvňujú aj črevné baktérie. Toto všetko má oveľa väčší vplyv ako samotná genetická výbava. Na treťom mieste rizikovosti sú metabolické faktory, napríklad zmena hladiny cukru, spektra aminokyselín v krvi alebo sklon k vysokému cholesterolu. To sú významné prognostické faktory. Gény ako také sú posledným rozhodujúcim faktorom.
Aké sú novinky v liečbe a v prístupe k obezite?
Klasická liečba je založená na diéte, fyzickej aktivite a psychologických postupoch. Je to rovnaký princíp, ako keď je okolo športovca tím, ktorý ho chystá na olympiádu. Keď obézny pacient okolo seba bude mať ľudí, ktorí ho budú hecovať, tak tieto postupy budú fungovať, lenže život je dlhý, toto je na pol roka. Problém je aj to, že tento manažment je personálne extrémne náročný, a hoci sú lieky na obezitu veľmi drahé, sú v zásade lacnejšie, ako sú personálne náklady. V minulosti sa tiež uvádzalo, že keď obézny človek schudne, môže sa prestať liečiť, ale takto nikdy žiadne lieky nefungovali. Antiobezitiká, teda lieky proti chuti do jedla, mali krivku úspešnosti pol roka až rok, potom sa krivka začala otáčať, aj keď pacient lieky užíval ďalej. Až moderné antiobezitiká dokážu hmotnosť znižovať kontinuálne, aj po treťom roku užívania lieky stále prinášajú efekt, teda pokles hmotnosti. Takže dnes liečime dlhodobo, skôr celoživotne, tak ako to je napríklad pri liečbe vysokej hladiny cholesterolu alebo vysokého krvného tlaku.
Do akej miery môže obezitu ovplyvniť psychika?
Veľmi. Poznáme zajedanie stresu. Keď má niekto málo času a je prepracovaný, priberá, pretože svoj stav zajedá. Sú aj ľudia, ktorí majú sklony k depresiám a depresívnym náladám, a zajedajú ich. To býva častejšie u žien.
Dali by sa obezita a diabetes liečiť diétou?
Áno, dali. Kľúčová by bola kalorická reštrikcia, aby sa človek dostal do negatívnej kalorickej bilancie (tzn., aby si nastavil jedálniček a denný program tak, že pohybom spáli viac kalórií, než koľko ich prijme v potrave, pozn. red.). Mám niekoľko pacientov, ktorí diétou, teda úpravou jedálnička, schudli aj sto kíl. Niekedy u ľudí funguje obava z toho, že by mali podstúpiť bariatrickú operáciu, a tak radšej schudnú tak, že prejdú na diétu. To vidíme často. Keď má niekto zápal slepého čreva a chirurg povie, budeme vás musieť operovať, pacient súhlasí, keď má zápal žlčníka, tiež povie áno, keď ho bolí bedro, ide na operáciu, aby dostal endoprotézu kĺbu, ale keď povieme, že budeme operovať obezitu, ľudia si myslia, že sme sa zbláznili, a na návrh nepristúpia. Pacientov, ktorí by boli vhodní na tento zákrok, je tri až päť percent, v reáli sa k nemu dostaví iba jedno percento z nich. Ale späť k diéte, áno, diétou možno schudnúť mnoho kíl, nutné je obmedziť tuk, ten je kaloricky najzávažnejší, mať dostatok bielkovín a telesný výdaj musí byť väčší, ako je príjem.
Pri diétach sa často spomína dostatok bielkovín. Prečo sú počas chudnutia dôležité?
Pohyb je pre zlepšenie prognózy pacienta najdôležitejší a redukcia hmotnosti bez dostatočného príjmu bielkovín ničí predovšetkým svaly. To je pre pohyb nežiaduce.
Dá sa nejako zabrániť jo-jo efektu?
V minulosti to bolo možné len výraznou motiváciou a podporou okolia. Dnes sa jo-jo efektu zabraňuje predovšetkým trvalým podávaním moderných antiobezitík. To sú lieky pôvodne používané na cukrovku a skúsenosti s ich trvalým podávaním sú viac ako 15-ročné a je isté, že nijako neškodia, a dokonca chránia napríklad pred poškodením srdca a obličiek.
Komu pomôže bariatrická operácia?
Zo všetkých pacientov najviac pomôže obéznym diabetikom. Všeobecne sa hovorí, že by pomohla viac mužom ako ženám. Zo všetkých odoperovaných tvoria až osemdesiat percent ženy. Ženy chcú byť rýchlejšie štíhle, a preto ich ľahšie presvedčíme, aby podstúpili zákrok. Význam bariatrickej operácie u obéznych ľudí je obrovský. Riziko cukrovky znižuje u prediabetikov o 90 percent, riziko infarktov sa tiež znižuje o dvadsať percent a riziko vzniku nádorov až o 50 percent.
Moderná medicína prináša veľké možnosti. Ako je to pri obezite a diabete?
S liekmi zažívame niečo neuveriteľné, už teraz môžeme povedať, že terapia obezity a diabetu je úplne v iných dimenziách, ako bola v minulosti (pacienti majú k dispozícii lieky pod názvami Victoza, Ozempic či Rybelsus, vyvinuté na liečbu cukrovky, pričom neskoršie štúdie preukázali, že sú účinné aj na chudnutie, pozn. red.). Asi päť rokov máme k dispozícii injekcie na obezitu, ktoré si pacienti pichajú raz denne. Po tejto terapii sa chudne veľa. Teraz budú k dispozícii lieky, čo si pacienti pichajú raz týždenne. Postup je obvykle taký, že lieky sú najprv schválené na liečbu cukrovky, a až neskôr sú priznané aj na obezitu. Na trhu je liek Mounjaro, po ktorom schudla celá Amerika, do Českej republiky by mal prísť na jeseň, pacienti poň teraz cestujú napríklad do Nemecka alebo Poľska. Po ňom sa chudne asi dvakrát viac ako po liekoch, čo tu máme teraz. V experimentálnom výskume sú lieky obsahujúce hormóny tráviaceho traktu, a tie prinášajú ešte vyšší efekt. Liečba približne za päť rokov umožní schudnutie až dvadsiatich piatich kíl za rok.
Je to zdravé?
Predpokladám, že áno. Všetky lieky, o ktorých hovoríme, prechádzajú kardiovaskulárnymi štúdiami. Prišlo sa na to, že u diabetikov znižujú počet infarktov a prinášajú efekt pri fungovaní obličiek, a to tak, že u dialyzovaných diabetikov klesá počet dialýz. Najskôr sa nevedelo, či sa tieto dáta dajú vzťahovať aj na obéznych, pretože diabetici, ktorí dostávajú tieto lieky, sú viac chorí. Každý diabetik má zúženie na artériách, a tým má vyššie riziko infarktu. Štúdie však preukázali, že podobný prínos majú tieto lieky aj u obéznych. Aj u nich riziko klesá.
Skoro to znie, že s tými novými liekmi budeme výhľadovo bez obezity a diabetu. Čo myslíte?
Ja si myslím, že áno. My vieme, že nový typ liečby funguje, okrem toho sa lieky stále vyvíjajú ďalej a prichádzajú látky, ktoré v sebe nesú vlastnosti niekoľkých molekúl látok naraz, a tak svoje účinky posilňujú. Sme v novej ére liečby a tá, ako sa zdá, má veľké možnosti.