V posledných rokoch došlo k významnému posunu v porozumení chronickej bolesti. Čo nové vieme?
Asi najväčším posunom v poslednom čase bolo preformulovanie definície bolesti zhruba po štyridsiatich rokoch. Nová definícia zahŕňa to, že bolesť je nielen nepríjemný emocionálny zážitok spojený s reálnym alebo potenciálnym poškodením tkanív, ale môže ho tiež pripomínať, aj keď k nemu v skutočnosti nedochádza. To je zásadný dodatok.
V akom ohľade?
Máme množstvo diagnóz, pri ktorých nevieme, prečo to pacientov bolí. Napríklad pri fibromyalgii (chronické ochorenie s rozšírenou bolesťou svalov a kostí, únavou, poruchami spánku a ďalšími príznakmi, kde presná príčina nie je doteraz úplne objasnená, vedci sa domnievajú, že je spojená s abnormálnym spracovaním bolesti v mozgu, čo spôsobuje precitlivenosť na bolestivé podnety, pozn. red.) pacienti trpia bolesťou, hoci žiadne tradičné testy, ako je magnetická rezonancia alebo iné diagnostické metódy, nenachádzajú zjavnú príčinu. Vyšetríme človeka od hlavy až po päty, ale nikde nič nenájdeme.
Keď za vami príde pacient so silnou bolesťou chrbta, ktorá ho trápi viac ako tri mesiace, a nikto mu doteraz nepomohol, aké náročné je pre vás v takých komplikovaných prípadoch nájsť príčinu bolesti?
Niekedy je to veľmi zložité, a v niektorých prípadoch dokonca nemožné. Pacienti za mnou často prichádzajú s niekoľkými zložkami alebo šanónmi a v nich majú objemnú dokumentáciu o vyšetreniach a liečbe, keď sa ich kolegovia snažili liečiť pomocou bežných metód, ako sú obstreky či klasické analgetiká, ale bez úspechu. Pacienti sa potom dosť často dozvedajú až veľmi neskoro o možnostiach špecializovanej liečby, takže sa k nám dostávajú, bohužiaľ, niekedy aj pomerne neskoro, v pokročilých fázach problémov.
V čom spočíva vaša špecializovaná liečba?
Na bolesť sa pozeráme ako na samostatné ochorenie. Pre nás je kľúčové bolesť zmierniť, a tým zlepšiť kvalitu života pacienta. Vieme, že na intenzitu bolesti môže mať veľký vplyv psychický stav, životné okolnosti, ako sú existenčné problémy, či iné stresové faktory. Ako som hovoril, ideme do väčšej hĺbky, na stav pacienta sa pozeráme komplexnejšie, hľadáme možné skryté príčiny, a na to v bežných ambulanciách nie je čas ani priestor. Zatiaľ čo iní lekári vidia bolesť len ako sprievodný príznak iného ochorenia, my sa na ňu zameriavame priamo. Hľadáme nielen príčiny, ale tiež spôsoby, ako bolesť efektívne zvládnuť, aj keď nie je jej pôvod na prvý pohľad zrejmý.
Ako veľmi nás môže bolesť zmeniť?
Zásadne, je to obrovský zásah do života. Bolesť neznamená len to, že nemôžete ísť do práce – zasahuje do vašej schopnosti premýšľať, užívať si malé radosti všedného života a plnohodnotne komunikovať s rodinou. Neustála bolesť vedie k depresiám, úzkostiam, sociálnemu vylúčeniu a pracovnej neschopnosti... A áno, postupne môže úplne zmeniť osobnosť človeka.
Aký je váš najčastejší pacient?
Najtypickejší je ten, ktorého trápi bolesť veľkých nosných kĺbov: bedrá, kolená, ramená, alebo rôznych častí chrbta, najčastejšie v bedrovej oblasti. V niektorých regiónoch tvoria títo pacienti až osemdesiat percent všetkých prípadov. V oblastiach s prevahou priemyslu a ťažkej manuálnej práce je preťaženie ľudí pracujúcich fyzicky väčšie. Naopak, v mestách, kde je viac stresu a psychickej záťaže, sa zase častejšie objavujú problémy psychosomatického charakteru. V metropolách je štruktúra ochorenia chronického rázu trošku iná ako v menších mestách. Percentuálny výskyt problémov s veľkými kĺbmi a chrbtom však zostáva vysoký po celej republike, a dokonca aj po celom svete.
Magnetická rezonancia dokáže u niektorých pacientov odhaliť významné zmeny na chrbtici, o ktorých vôbec nevedia a nepociťujú žiadnu bolesť. Naopak, u iných pacientov sa aj malé zmeny prejavujú veľkou bolesťou. Čím to je?
Veľmi často sa stretávame s tým, že nálezy na rezonancii nezodpovedajú klinickému stavu pacienta. Niekedy môže byť na snímke veľký nález na jednej strane, ale pacient sa sťažuje na bolesti na strane opačnej. Tu by som zdôraznil, že ide o pomocné vyšetrenia. My liečime predovšetkým človeka, nie obrázok. Preto sa musíme sústrediť na to, čo pacient skutočne prežíva, a podľa toho rozhodnúť o liečbe. Nálezy bez príznakov vyžadujú pozornosť, ale nie je vždy vhodné pristupovať k invazívnym zákrokom. Je dobré začať bezpečnými a jednoduchými metódami, takzvanou liečbou prvej línie, a postupne terapiu zvyšovať podľa potreby. Každá liečba má svoje riziká. Obzvlášť pri chirurgických či intervenčných zákrokoch je nutné starostlivo zvažovať, či je takýto postup skutočne nevyhnutný. Niekedy je dobré zapojiť sedliacky rozum.
Ako prebieha liečba prvej línie?
Hlavnou liečebnou metódou v algeziológii (odbor zaoberajúci sa liečbou chronickej bolesti, pozn. red.) stále zostávajú lieky vrátane analgetík, psychofarmák a ďalších liečiv, často využívaných aj v psychiatrii a neurológii. Okrem toho existujú moderné intervenčné metódy, ktoré sú veľmi efektívne, ak sú správne indikované a načasované.
Aké miesto majú kortikoidy v rámci liečby bolesti?
To je pomerne horúca téma. Kortikoidy ako imunosupresíva v prvom rade potláčajú imunitné a zápalové reakcie. Ich hlavným účelom je teda tlmenie zápalu alebo opuchu. Kortikoidy by mal predpisovať hlavne reumatológ alebo lekár, ktorý sa stará o zápalové alebo ťažké autoimunitné stavy, čo je napríklad hematológ. V rámci algeziológie sú ich efekty dočasné, navyše majú širokú škálu nežiaducich účinkov. Preto by liečba nimi mala byť pomerne krátkodobá. Môžu slúžiť ako „záchranná“ terapia pri akútnych stavoch. Napríklad pri útlaku nervu, keď môžu rýchlo zmierniť bolesť. Avšak pri liečbe chronickej bolesti sa im ako dlhodobému riešeniu vyhýbame.
Bežne siahame po ružovej pilulke s ibuprofénom ako po univerzálnej záchrane, aby sme zahnali bolesť. Je to dobrá cesta, ako s ňou bojovať?
Keď sa použijú napríklad pri banálnych problémoch, ako sú zablokovaný chrbát, keď bolesť trvá pár dní, zabalíme sa do deky, použijeme termofor na zahriatie chrbta a dáme si bežné analgetiká, nevidím na tom nič zlé. Prečo nie? Tu svoje miesto v liečbe majú. Problém nastáva, keď ľudia začnú lieky užívať vo väčšom množstve, než je odporúčané. Samotný liek nie je škodlivý, ak ho užívame správne, ale len čo niekto prekročí odporúčané dávkovanie alebo užíva liek príliš často, je to problém. Pokiaľ si vezmete tabletku osemkrát denne a pokračujete v tom dva mesiace, pretože nemáte čas riešiť príčinu bolesti, môžu sa objaviť aj závažné vedľajšie účinky. To by som rozhodne neodporúčal.
Sčítajú sa bolesti?
Sčíta sa všetko, čo v živote robíme zle, a to sa môže nakoniec prejaviť bolesťou – či už fyzickou alebo psychickou. Každá takáto skúsenosť na nás zanecháva stopy. Keď napríklad máte chronickú bolesť alebo ste si kedysi zranili rameno pri volejbale, to rameno už nikdy nebude ako predtým. A keď sa na rovnakom ramene pridá ďalší úraz, napríklad na bicykli, telo si tú bolesť z minula pamätá. Organizmus má pamäťovú stopu, a preto sa bolesti môžu sčítať. Zvlášť keď sa opakovane zraníte na rovnakom mieste alebo ho dlhodobo preťažujete – napríklad pri jednostrannom športe. Často vidíme opakované úrazy rovnakého typu na rovnakom mieste alebo chronické preťažovanie. Ľudské telo, rovnako ako akýkoľvek iný materiál, má svoje limity a postupom času sa opotrebúva. Preto sa bolesti naozaj sčítajú tak v čase, ako aj na konkrétnom mieste.
Sú typy bolesti, s ktorými si medicína stále nevie rady? Napríklad bolesť jedného z najväčších nervov v hlave – trojklaného nervu – pacienti opisujú ako jednu z najintenzívnejších a najhorších.
Skoro na všetky bolesti máme nejaké liečebné metódy. Niektoré sú však zložitejšie a rizikovejšie. V prípade trojklaného nervu, ktorý sa nachádza v ťažko prístupnej oblasti uprostred hlavy, potrebujeme presné navigačné techniky. Napriek tomu existuje spôsob, ako pacientom pomôcť. Na druhej strane stále ešte existujú aj stavy, kde takmer žiadne účinné metódy v rukách nemáme, a aj keď robíme, čo môžeme, bolesť sa dá veľmi ťažko ovplyvniť. To sa týka napríklad centrálnych bolestí po cievnej mozgovej príhode alebo pri talamickej bolesti (veľmi intenzívna bolesť, na ktorú nezaberajú analgetiká, pozn. red.) či po poranení miechy. V týchto prípadoch je liečba veľmi náročná a často len málo úspešná, aj keď sa snažíme využiť všetky dostupné možnosti. Musím priznať, že tu aj nám algeziológom občas dochádzajú nápady a dych. Niektoré diagnózy sú jednoducho z bolestivého pekla.
Máte tipy, ako bojovať s chronickou bolesťou chrbta?
V prvom rade byť aktívny a proaktívne pristupovať k problému a k svojmu zdravotnému stavu. Nebyť pasívnym pacientom, ako to bolo v minulosti. Pre nás je dôležité pacienta motivovať, aby sám aktívne spolupracoval na liečbe a na uzdravení sa podieľal. Nie je to len na nás – nemáme kúzelnú paličku, ktorá by urobila zázrak. Úspešná liečba vyžaduje zapojenie oboch strán. Keď pacient očakáva zázrak bez vlastného pričinenia, šanca na dlhodobú úľavu a zlepšenie kvality života sa výrazne znižuje. Ďalej je dobré mať realistické očakávania. Ak máte roky ťažké ochorenie, neočakávajte, že sa bolesti zbavíte cez noc. Odporučil by som dôverovať serióznym centrám liečby bolesti a serióznym pracoviskám s garanciou odbornej spoločnosti. Vyhýbať sa „rýchlokvaseným produktom“, ktoré sľubujú zázraky cez noc. Jednak je to vyhadzovanie peňazí a jednak to väčšinou nevedie k želanému efektu. Dôležitý je pohyb, zdravá váha a životný štýl a snaha robiť v živote skôr dobré a zdravé veci namiesto tých, ktoré zdravie poškodzujú.
Kam sme dnes pokročili v liečbe bolesti, keď to porovnáte s dobou, keď začínal váš otec lekár? Ako to vyzerá dnes?
Technológia urobila obrovský pokrok. Dnes máme k dispozícii mnoho nových metód, ktoré sa stali štandardom a sú oveľa dostupnejšie ako predtým. Rozšírilo sa aj spektrum liečebných metód vrátane psychologických prístupov a regeneratívnej medicíny. Dnes používame plazmu, kmeňové bunky a ďalšie inovatívne postupy, pri ktorých sa ukazuje, že majú veľký potenciál.
Aké sú najmodernejšie technológie na liečbu bolesti? Napríklad aplikácia extrémneho tepla alebo mrazu?
Áno, moderná liečba bolesti zahŕňa aj využitie fyzikálnych metód, ako sú extrémny chlad alebo teplo, ktoré aplikujeme na špecifické miesta v tele, o ktorých sa domnievame, že sú zdrojom bolesti. Výrazne tak môžeme pacientom uľaviť. Vrcholom ľadovca sú takzvané neuromodulácie, ktoré zahŕňajú použitie tepla, chladu alebo slabé elektrické stimulácie na ovplyvnenie nervového systému alebo periférnych nervov. V niektorých prípadoch, napríklad u onkologických pacientov, kde nádor poškodzuje tkanivo a spôsobuje silnú bolesť, môžeme dokonca nerv pretnúť alebo ho zničiť, aby prestal signály bolesti prenášať.
Ako funguje neuromodulácia? Pomocou špeciálnych čipov?
V liečbe bolesti zatiaľ pracujeme hlavne s elektródami a generátormi, ktoré na prvý pohľad pripomínajú kardiostimulátory. Elektródy sa zavádzajú k nervovým štruktúram, napríklad do chrbtice, a vysielajú veľmi malé elektrické impulzy. Tieto impulzy vytvárajú slabé elektrické pole, ktoré je možné naprogramovať tak, aby blokovalo alebo prekrývalo bolesť, ktorú daný nerv prenáša do mozgu. Dráhu bolesti takýmto spôsobom „vyskratujeme“.
Znie to trošku ako sci-fi.
Pritom sa táto technológia v Česku používa už od roku 1996 a počet pacientov, ktorí majú tieto implantáty, neustále rastie. Táto metóda má rozhodne veľkú budúcnosť.
Karolína Lišková
(Celý rozhovor bol uverejnený v časopise Téma)