Pacienti s diabetom a mnohopočetnými komplikáciami liečení inzulínom sú nahnevaní, že im zdravotné poisťovne nechcú preplácať moderné senzory a vysielače k nim. Tie im pomáhajú lepšie zvládať ochorenie. Časti senzorov sa podarilo kategorizovať, ale len pre deti. Ale aj tak musia rodičia priplácať z vlastného vrecka.
Dospelí sa podľa sťažnosti cítia diskriminovaní, pretože ak ich chcú používať, aj oni si ich musia hradiť sami. A to nie sú pre nich malé peniaze. Mesačne to môže robiť najmenej 120 eur, čo je pre pacientov, často na invalidných dôchodkoch, nezaplatiteľná suma.
Poukazujú tiež na to, že v okolitých krajinách tieto zdravotnícke pomôcky pacientom štát prepláca. Chceli by sa títo pacienti dozvedieť niečo povzbudzujúce. Táto téma sa podľa nich na Slovensku roky nerieši.
„Som pacient s DM 1. Na inzulíne som od roku 1977, mám mnohopočetné komplikácie. Chcel by som upriamiť pozornosť na dlhodobé neriešenie problémov okolo senzorov pre dospelých. Stále počúvame len sľuby, ale výsledkom je len neochota zodpovedných,“ napísal nám do redakcie pán Daniel a jemu ďalší podobní.
Naposledy sa podľa neho do tohto problému angažoval MUDr. Jaroslav Fábry, ktorý až do svojej smrti pôsobil ako hlavný odborník ministerstva zdravotníctva pre diabetológiu. Podarilo sa vybojovať niečo pre deti, inak sa však nevyriešilo nič. „Zaraďujeme sa medzi diskriminovaných členov tejto spoločnosti. Tak sa pýtam, prečo nemôžeme dostať senzory CGM tak ako v okolitých štátoch?“ kladie otázky pán Daniel. Preto sme sa na tento problém opýtali zdravotných poisťovní a oslovili sme aj ministerstvo zdravotníctva. Pýtali sme sa aj, či sa v blízkej budúcnosti niečo v tomto smere zmení. Bohužiaľ, rezort zdravotníctva do uzávierky na naše otázky neodpovedal.
Prečo je senzor dôležitý?
Hladiny glukózy v priebehu dňa veľmi kolíšu, najmä u pacientov používajúcich inzulín. Jedno alebo dve merania nemusia byť tým správnym ukazovateľom, pretože tie hodnoty mimo meraného času môžu byť iné.
Kontinuálnym monitorovaním glukózy (CGM) môže však diabetik získať komplexný prehľad o vysokých a nízkych hodnotách, ktoré testy hladiny HbA1c a testy pomocou glukomera často neodhalia. Znamená to, že takýto senzor predpovedá hroziacu komplikáciu – hypoglykémiu, a diabetik jej tak môže efektívne predchádzať. Podobne v prípade stúpajúcej glykémie dokáže skúsený diabetik korekčnou dávkou výrazne zmierniť hyperglykémiu. „Dokážeme oveľa lepšie reagovať na každodenné situácie a riadiť svoju liečbu tak, aby sme sa vyhli nástrahám v podobe vážnych komplikácií,“ tvrdia pacienti.
CGM pozostáva z troch častí – zo senzora, z vysielača a prijímača
Senzor tvorí drobná elektróda, ktorá sa zavádza pod kožu. Glykémia sa nemeria priamo z krvi, ale z podkožnej tekutiny. Elektródu pokrýva enzým. Pri styku s molekulami glukózy dochádza k chemickej reakcii, pri ktorej vzniká elektrický signál. Ten sa digitalizuje a vysielač posiela dáta do prijímača. Prijímač zobrazí hodnotu glykémie.
Na Slovensku sa bežne používajú senzory od firiem Medtronic, Dexcom, Infinovo či WaveForm Technologies. Viacero slovenských diabetikov si obľúbilo na Slovensku zatiaľ nedostupný senzor Freestyle Libre od firmy Abbott. Systémy sa líšia spôsobom aplikácie, výdržou, spôsobom kalibrácie a cenou.
Výhodnosť používania CGM potvrdzujú aj štúdie
Výhody používania CGM potvrdzujú viaceré zahraničné výskumy. Jednou z nich bola aj dvojročná štúdia COMISAIR vypracovaná v susednej Českej republike.
Štúdia, ktorú viedol MUDr. Jan Šoupla z III. Internej kliniky Všeobecnej fakultnej nemocnice v Prahe, sa stala kľúčovou pre začatie úhrady používania CGM v Česku.
Výsledky ukazujú, že trvalé kontinuálne monitorovania glykémie sú prínosné pre pacientov s diabetom 1. typu bez ohľadu na to, či sú liečení inzulínovou pumpou alebo perom.
Používanie CGM vedie k merateľnému a dlhodobému udržateľnému poklesu glykovaného hemoglobínu. Navyše sa tiež ukazuje, že adherencia (prístup k liečbe) pacientov s ubiehajúcim časom neklesá. „Nie je ani tak dôležité, ako si pacienti aplikujú inzulín, či perami alebo pumpami. Omnoho dôležitejšie je, akým spôsobom si merajú hladinu krvného cukru,“ komentoval MUDr. Šoupal na stránkach Českej diabetologickej spoločnosti. Tieto výsledky štúdie si získali veľkú pozornosť aj v zahraničí.
Ako je to s preplácaním senzorov na Slovensku?
Zdravotné poisťovne odpovedali, že rozsah a podmienky úhrad zdravotníckych pomôcok upravuje zákon. „Zdravotné poisťovne môžu hradiť kategorizované glukózové senzory dospelým diabetikom 1. typu v prípade, ak ide o tehotné diabetičky alebo pacientov so syndrómom neuvedomovania si hypoglykémie s vysokým kardiovaskulárnym rizikom,“ uvádza v stanovisku zdravotná poisťovňa Dôvera.
Úhrada zdravotnej poisťovne rovnako ako doplatok pacienta za glukózový senzor závisí od zvoleného typu senzora. Kompletný zoznam kategorizovaných senzorov a s nimi spolupracujúcich vysielačov je uvedený na stránke ministerstva zdravotníctva v sekcii Kategorizácia a cenotvorba.
Napríklad za senzor Guardian 3 (stojí 47,40) pacient dopláca 7,40. Snímač Dexcom G6 (stojí 73,44) pacient dopláca 16,34 eura. Za senzory Glunovo a GlucoMen Day DCG (stoja 60,48 a 74,30) pacient nedopláca nič. Stále však ide len o úzku skupinu pacientov s diabetom.
Stanovisko zdravotnej poisťovne Dôvera
Prepláca zdravotná poisťovňa senzory aspoň na výnimky?
Zdravotná poisťovňa môže podľa zákona po vopred udelenom súhlase uhradiť poistencovi zdravotnícku pomôcku zaradenú v zozname kategorizovaných zdravotníckych pomôcok, ktorá nespĺňa preskripčné obmedzenie alebo indikačné obmedzenie alebo je predpísaná nad rámec množstvového limitu alebo finančného limitu. Takéto výnimky schvaľujeme vo výnimočných, medicínsky odôvodnených prípadoch na základe žiadosti diabetológa.
Naši poistenci môžu využiť aj grantový program Bojovníci pre zdravie a požiadať o príspevok na nákup zdravotníckej pomôcky, lieku, rehabilitáciu, zákrok, ošetrenie či rekonvalescenciu, ktoré nie sú hradené z verejného zdravotného poistenia.
Koľkým pacientom hradí ZP tieto senzory? A prepláca ich len sčasti alebo aj s doplnkami?
Aj v tomto roku 2021 sme schválili výnimky na úhradu glukózových senzorov spolu s pomôckou na prenos dát (vysielač) v opodstatnených a medicínsky odôvodnených prípadoch.
Hoci kategorizácia nezohľadňuje a nepočíta s úhradou pomôcky na prenos dát zo senzora (tzv. vysielač) z verejného zdravotného poistenia pre deti do 19 rokov, spolupodieľali sme sa v odôvodnených prípadoch na ich úhrade schvaľovaním žiadostí o výnimku, vďaka čomu rodičia nemuseli za vysielače platiť.
Ako má postupovať pacient, ak by chcel, aby mu senzor ZP preplácala?
Pacientom odporúčame obrátiť sa na ošetrujúceho diabetológa, ktorý môže predpísať potrebnú pomôcku. Radi by sme však zvlášť upozornili rodičov detských pacientov s DM 1. typu na indikačné obmedzenie „dokázateľné využitie min. 70% senzorov uhradených v uplynulom roku, prehodnotenie úhrady po 1. roku RL na základe žiadosti“.
Znamená to, že úhrada glukózových senzorov zdravotnou poisťovňou na ďalší kalendárny rok je podmienená existenciou elektronického alebo písomného záznamu systému kontinuálneho monitoringu glukózy dieťaťa (archivovaného u ošetrujúceho detského endokrinológa), ktorý preukazuje, že detský pacient bol skutočne užívateľom senzorov minimálne 70 % z času, na ktorý mal zdravotnou poisťovňou schválené senzory.
Je predpoklad do budúcnosti, že by ZP preplácala komplexne celý senzor detským aj dospelým pacientom s cukrovkou podľa indikácie lekárom? V akom časovom horizonte by sa tak mohlo stať?
Dlhodobo podporujeme lepšiu starostlivosť o pacienta, založenú na inovatívnych postupoch a technológiách, ktoré zaručujú vyššiu kvalitu a efektívnejšie poskytovanie zdravotnej starostlivosti. Takým príkladom je i kontinuálny monitoring glukózy.
Bohužiaľ, problematika rozšírenia indikačného obmedzenia pre preskripciu zdravotníckych pomôcok podskupiny D12 (Glukózový senzor) a D13 (Pomôcky na prenos dát zo senzora) u dospelých pacientov s diagnózou diabetes mellitus sa roky neriešila. Implementácia kontinuálneho monitoringu glukózy do štandardu liečby u pacientov s diabetom má značný dosah na rozpočet verejného zdravotného poistenia, preto si vyžaduje komplexný prístup všetkých zainteresovaných strán.
Stanovisko UNION zdravotnej poisťovne
Pri vynakladaní prostriedkov z verejného zdravotného poistenia je poisťovňa povinná postupovať v zmysle platnej legislatívy. Na základe uvedeného uhrádza zdravotná poisťovňa zdravotnícke pomôcky uvedené v Zozname kategorizovaných zdravotníckych pomôcok, vydávaného ministerstvom zdravotníctva, a to v súlade s platnými indikačnými a preskripčnými obmedzeniami a so stanovenými množstvovými limitmi (upravuje zákon o rozsahu a podmienkach úhrady liekov a zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia).
Pri medicínsky odôvodnenej žiadosti poskytovateľa zdravotnej starostlivosti je možné uhradiť aj zdravotnícke pomôcky nad rámec platných indikačných obmedzení.
Od roku 2019 sme dostali pre dospelých poistencov 3 žiadosti diabetológov o úhradu senzorov nad rámec zákonných podmienok, v jednom prípade bola žiadosť o senzor spolu so žiadosťou o úhradu vysielača. Žiadosti boli odsúhlasené a uhradené vo výške podľa platnej kategorizácie.
Aktuálne je v príprave rozšírenie indikačných obmedzení pre úhradu senzorov a vysielačov pre dospelých diabetikov 1. typu na intenzifikovanom inzulínovom režime s predpokladanou platnosťou od 1. 1. 2022.
Stanovisko Všeobecnej zdravotnej poisťovne
Všeobecná zdravotná poisťovňa je jedným z hlavných partnerov ministerstva zdravotníctva v starostlivosti o poistencov s diabetom. Aj preto je väčšina pacientov diabetikov poistená vo VšZP.
Ako uhrádzame senzory
Detský diabetik má dnes nárok na úhradu 21 až 42 ks glukózových senzorov za rok, dospelému diabetikovi, u ktorého je vysoké riziko neuvedomovania si hypoglykémie alebo kardiovaskulárne riziko, poisťovňa v súčasnosti uhradí 11 až 26 kusov glukózových senzorov ročne, vždy v závislosti od ich životnosti. Na väčšinu senzorov si diabetik dopláca.
V prípade, ak pacient chce, aby glukózový senzor bol uhrádzaný z verejného zdravotného poistenia, je potrebné obrátiť sa na ošetrujúceho diabetológa, ktorý môže predpísať zdravotnícku pomôcku.
Okrem preplácania senzorov si detskí diabetici na inzulínových perách, ktorí v zmysle pravidiel kategorizácie zatiaľ nemajú nárok na úhradu vysielačov, môžu požiadať aj o ich úhradu na výnimku.
Budúcnosť senzorov v rukách MZ SR
VšZP nevie v tejto chvíli predikovať, či bude uhrádzaný celý senzor detským aj dospelým pacientom, keďže cenotvorba, preskripčné alebo indikačné obmedzenia pri kategorizovaných zdravotníckych pomôckach sú v kompetencii ministerstva zdravotníctva.
Príspevok 100 eur
Diabetici budú mať od januára budúceho roka možnosť požiadať o príspevok na doplatok spojený so zaobstaraním si glukózového senzora, a to vo výške až 100 eur ročne.
Príspevok budú môcť využiť detskí aj dospelí diabetici, ktorým hradíme glukózový senzor s doplatkom. Príspevok na glukózový senzor je súčasťou benefitného systému Peňaženka zdravia MAXI.