Príčinou hyperglykémie je neúčinná liečba cukrovky. Najčastejšou príčinou je zabudnutie užiť lieky alebo svojvoľné vynechávanie niektorého z liekov v kombinácii. U pacienta liečeného inzulínom ide o podanie nedostatočnej dávky inzulínu. Veľakrát za hyperglykémiou je konzumovanie nevhodných jedál, nadmerné pitie sladených nápojov alebo nedostatok pohybu.
Zhoršenie vplyvom stresu
Príčinou zvýšených hodnôt cukru v krvi nalačno je neschopnosť inzulínu potlačiť tvorbu glukózy pečeňou. Iným mechanizmom hyperglykémie prispievajú hormóny ako rastový hormón, glukagón, kortizol, ktoré zvyšujú glykémiu. Zvýšené látky pri zápale narušujú metabolizmus cukrov, čo vedie k nadmernej produkcii glukózy a jej zníženému využitiu v tkanivách. Zhoršenie pri inak dobre liečenej cukrovke môže nastať z rôznych dôvodov, napríklad vplyvom stresu, vplyvom horúčkovitého ochorenia, virózy alebo iných infekcií.
U veľkej časti pacientov trpiacich akútnym stresom (napr. mozgovou mŕtvicou alebo infarktom myokardu) sa rozvinie hyperglykémia, aj v prípade neprítomnosti diagnózy DM. Prípadne môžu byť mŕtvica a infarkt myokardu spôsobené hyperglykémiou alebo nediagnostikovaným diabetom. Hyperglykémia vyvolaná stresom sa spája s vysokým rizikom úmrtia.
Nadmerné kolísanie cukru v krvi
Stupeň hyperglykémie sa časom môže meniť a vyvíjať. Krátkotrvajúca zvýšená hodnota cukru v krvi jej bez prejavov a zvyčajne nemá trvalé následky. Hladina krvnej glukózy môže stúpnuť vysoko nad normálne hodnoty a ak ide o dlhodobý stav, môže spôsobovať zmeny tkanív, a tým sa začnú vyvíjať komplikácie cukrovky. Pre organizmus nie je dobré ani prílišné kolísanie glykémií, ktoré zvyšuje oxidačný stres organizmu. Pri oxidačnom strese sa zvyšujú v tele kyslíkové radikály. Voľné kyslíkové radikály zohrávajú úlohu v rozvoji mikro- aj makrovaskulárnych komplikácií. Spôsobujú poruchy vo funkcii vnútornej výstelky ciev a pri rozvoji aterosklerózy.
Komplikácie hyperglykémie
Pri neliečenej hyperglykémii môže vzniknúť stav zvaný diabetická ketoacidóza. Znížená hladina inzulínu zvyšuje voľné mastné kyseliny. Ketoacidóza je život ohrozujúci stav, ktorý vyžaduje okamžitú liečbu. Príznakmi sú veľký smäd, vylučovanie veľkého množstva moču alebo časté močenie, bolesti hlavy, slabosť, ospalosť, nevládnosť a rozmazané videnie. Dehydratácia sa prejaví pocitom sucha a pálenia v ústach, popraskanými perami, nízkym krvným tlakom (hypotenzia), rýchlou činnosťou srdca (tachykardia) a stratou hmotnosti. Môžu byť prítomné aj kŕče v dolných končatinách a potenie teplým potom.
Závažným príznakom je prehĺbené a zrýchlené dýchanie, ovocný zápach z úst a prítomnosť ketónov v moči (ketonúria). Niekedy sa môžu vyskytnúť bolesti v brušnej oblasti, žalúdočná nevoľnosť alebo až vracanie, čo môže pripomínať akútne brušné príhody. Zhoršenie mentálnych funkcií (hlavne rýchlosť spracovávania informácií, rozhodovanie), smútok, panické stavy, zábudlivosť a strata koncentrácie. V najťažších prípadoch sa môžu vyskytnúť poruchy vedomia až bezvedomie.
Spúšťače diabetickej ketoacidózy
Sú rôzne infekcie, napríklad infekt dýchacích ciest a pľúc, zápal močových ciest (uroinfekt), diabetická noha, zápal červovitého prívesku (apendicitída) – ľudovo nazývaný zápal slepého čreva, zápal žlčníka (cholecystitída), zápal podžalúdkovej žľazy (pankreatitída) a podobne; tvoria najčastejšiu príčinu (30 – 50 %). Takisto k spúšťačom patrí nadmerný príjem cukrov, vynechanie dávky inzulínu, nadmerné užívanie alkoholu.
Diabetická acidóza môže byť vyvolaná aj náhlou cievnou mozgovou príhodou (ľudovo porážka), infarktom myokardu, pľúcnou embóliou, úrazom, operáciou. V atypickej forme len s miernou hyperglykémiou sa môže objaviť aj u diabetikov liečených gliflozínmi (inhibítormi SGLT-2).
Liečba v nemocnici
Diabetická ketoacidóza sa lieči počas hospitalizácie. Pri diabetickej ketoacidóze je prvoradá liečba inzulínom a doplnenie tekutín. Inzulínová liečba znižuje tvorbu ketónov a upravuje tak aj ketoacidózu. Glykémie musia znižovať postupne, aby sa predišlo opuchu mozgu. Pokles glykémie má byť postupný 3 – 5 mmol/l za hodinu. Ak je glykémia 16 mmol/l a vyššia, no zatiaľ sa neprejavili žiadne z príznakov (hlavne ketóny v moči), podáva sa rýchlopôsobiaci (bolusový) inzulín a je potrebné časté meranie hodnoty cukru v krvi a prítomnosť ketónov v moči močovými prúžkami.
V prípade hodnôt glykémií nad 16 mmol/l, ktoré sa nedarí ani v priebehu 6 hodín znížiť, a pri výskyte niektorých z uvedených prejavov (napr. vracanie alebo kŕče) a zároveň pri výskyte ketónov v moči je nutné okamžite vyhľadať lekársku pomoc. V prípade vracania a bezvedomia je potrebné diabetika uložiť do stabilizovanej polohy a bezodkladne kontaktovať tiesňovú linku 112, ktorú je potrebné upozorniť na cukrovku a možnú diabetickú ketoacidózu.
Zásady úspešnej liečby
Cieľom liečby je udržiavať glykémiu čo najbližšie k normálnym hladinám, aby sa predchádzalo ťažkým dlhodobým komplikáciám. Postup zahŕňa kombináciu správnej diéty, pravidelného cvičenia a inzulínu alebo iných liekov. Postup liečby sa líši podľa toho, či je pacient na diéte, či je liečený tabletami alebo inzulínom.
– Ak je pacient liečený iba diétou a zistí hyperglykémiu, odporúča sa aktívny telesný pohyb. Zvýšenie aeróbneho cvičenia aspoň na 30 minút zlepšuje využitie glukózy akumulovanej v tele, pretože bude využitá svalmi. Po ukončení pohybu je dôležité nejesť a úplne sa vyvarovať cukrov.
– Ak je pacient liečený tabletami a zabudol užiť tabletu, je potrebné pozrieť si čas nasledujúceho užitia daného lieku. Pri dávkovaní lieku jedenkrát denne užite liek, len čo si spomeniete, že ste ho neužili. Pri dávkovaní dvakrát denne si pozrite čas, o koľko hodín máte užiť nasledujúcu dávku. Ak je čas užitia nasledujúcej dávky príliš blízko, počkajte na užitie nasledujúcej dávky. Nikdy neužite dvojnásobnú dávku. Keď bolo omeškanie krátke, užite liek v danej chvíli.
– Ak je pacient liečený inzulínom
Ak sa liečite inzulínom a robíte si samokontrolu glykémií, dávku inzulínu si aktívne upravujte tak, aby ste dosahovali cieľové hodnoty bez hypoglykémií a významného kolísania hladín cukru v krvi. Keď máte zvýšené glykémie pred jedlom, je potrebné podať inzulín na spracovanie cukru v jedle, ale aj na zníženie vysokej hladiny pred jedlom.
Pre správny odhad dávok krátkodobého inzulínu potrebujete vedieť:
– Aký je váš sacharidový pomer, t. j. koľko gramov sacharidov vám pokrýva jedna jednotka krátkodobého inzulínu – je dôležitý pre správny odhad potrebnej dávky inzulínu na sacharidy v jedle.
– Citlivosť na inzulín, čiže korekčný faktor, t. j. o koľko mmol/l vám zníži glykémiu jedna jednotka krátkodobého inzulínu – je dôležitý pre správny odhad korekčnej dávky inzulínu pri zvýšenej glykémii.
– Výpočet sacharidového pomeru:
500/celková denná dávka inzulínu sa počíta: celková denná dávka inzulínu je súčet všetkých vašich dávok inzulínu za deň – krátkodobého aj bazálneho inzulínu. Ak je celková dávka inzulínu priemerne 42 j za deň, je sacharidový pomer 500: 42 = 11,9, čo znamená, že jedna jednotka krátkodobého inzulínu stačí približne na 12 g sacharidov.
– Výpočet korekčného faktora:
100/celková denná dávka inzulínu. Ak je celková dávka inzulínu priemerne 42 j za deň, je citlivosť 100: 42 = 2,4, čo znamená, že aplikácia jednej jednotky krátkodobého inzulínu zníži glykémiu o 2,4 mmol/l.
Správny pomer otestujte na sebe
Takto spočítaný sacharidový pomer a korekčný faktor je potrebné potom otestovať v praxi a prípadne vyladiť. Pomer a faktor nemusia byť rovnaké v priebehu celého dňa, napr. ráno na raňajky môžu byť odlišné, väčšinou nižšie než po zvyšok dňa.
– Sacharidovo/inzulínový pomer najlepšie otestujete na jedle s presne spočítanými sacharidmi (napr. vaše typické raňajky). Na tento účel je nutné, aby bola glykémia pred jedlom v norme (max. do 6 mmol/l).
Podľa sacharidového pomeru určíte a aplikujete potrebnú dávku inzulínu pred jedlom. napr. ak je v jedle 30 g sacharidov a váš pomer je 10 g, aplikujete 3 j inzulínu. Glykémiu potom kontrolujte 3 hodiny po jedle v hodinových intervaloch.
Pokiaľ je pomer správny, mala by byť glykémia hodinu po jedle max. do 7,8 mmol/l, za 2 hodiny max. 6,7 mmol/l a za 3 hodiny 5 – 6 mmol/l.
Ak je glykémia vyššia alebo, naopak, nastane hypoglykémia, treba pomer upraviť a znovu otestovať.
– Korekčný faktor otestujete v situácii, keď máte vyššiu glykémiu dlhšie než 4 hodiny od poslednej aplikácie krátkodobého inzulínu. Ak je ranná glykémia 10 mmol/l a váš odhadnutý korekčný faktor 2, aplikujete 2 j inzulínu (bez jedla!). Ak sa glykémia počas 3 hodín zníži približne na 6 mmol/l, tak je váš korekčný faktor určený správne. V opačnom prípade postupujte podľa zisteného poklesu glykémie. Pokiaľ glykémia po 3 hodinách klesla napr. o 6 mmol/l, tak je váš korekčný faktor 3 (6:2), t. j. jedna jednotka inzulínu vám znižuje glykémiu až o 3 mmol/l. Pokiaľ je glykémia pred jedlom v norme alebo len mierne nižšia, takže 3 – 6 mmol/l, dávku spočítate iba pomocou sacharidového pomeru, potrebná dávka inzulínu pri normálnej glykémii pred jedlom = množstvo sacharidov v jedle (v gramoch)/sacharidový pomer, napr. na jedlo s obsahom 40 g sacharidov je pri sacharidovom pomere 12 potreba 40: 12 = 3,3 j inzulínu (na inzulínovom pere teda 3 j, pri inzulínovej pumpe sa dá dávkovať presne).
Ak je glykémia pred jedlom zvýšená, k tejto vypočítanej dávke pridáte ešte korekčnú dávku inzulínu. Potrebná dávka inzulínu pri zvýšenej glykémii pred jedlom = množstvo sacharidov v jedle (v gramoch)/sacharidový pomer + korekčná dávka. Korekčnú dávku vypočítate pomocou svojej citlivosti na inzulín: aktuálna glykémia – cieľová glykémia (väčšinou 5 – 6 mmol/l)/citlivosť na inzulín.
Ak je aktuálna glykémia pred jedlom 8 mmol/l, cieľová glykémia po jedle 5,5 mmol/l a citlivosť na inzulín je 2,4, tak je korekčná dávka 8 – 5,5/2,4 = 1 j, ku korekcii glykémie je teda nutná 1 jednotka inzulínu.
Pri glykémii 8 mmol/l a obsahu sacharidov 40 g sacharidov v jedle je teda potrebná dávka inzulínu pred jedlom 3 j (dávka na pokrytie sacharidov) + 1 j (korekčná dávka na hyperglykémiu) = dokopy 4 j. Ako si overiť, že dávky inzulínu k jedlu odhadujete správne, na overenie sú podstatné priebežné kontroly glykémie po jedle. Pokiaľ používate senzor, stačí záznam zo senzora. Pokiaľ sa meriate s glukomerom, zmerajte sa aspoň 1 hodinu od začiatku jedla. Ak je dávka inzulínu pred jedlom odhadnutá správne, tak je glykémia: 1 hodinu po jedle max. do 7,8 mmol/l, 2 hodiny po jedle max. do 6,7 mmol/l, 3 hodiny po jedle 5 – 6 mmol/l.
Jednoduchšia schéma
Zvýšené glykémie pred jedlom je možné korigovať aj pomocou jednoduchšej schémy. Prandiálny inzulín (inzulín, ktorý sa podáva pred jedlom) – podľa glykémie pred podaním inzulínu a jedla, upravte dávku nasledovne:
– ak je glykémia < 4 mmol/l, pridať 1-2 SJ (10-20g sacharidov), alebo ubrať 1-2U inzulínu
– ak je glykémia 4 – 8 mmol/l, podať zvyčajnú dávku inzulínu
– ak je glykémia 8 – 10 mmol/l, pridať+1U inzulínu (alebo bez úpravy)
– ak je glykémia 10 – 14 mmol/l, dávka sa zvýši o +2U, resp. o 10 – 15 %
– ak je glykémia 14 – 17 mmol/l, dávka sa zvýši o +3U, resp. o 20 % (vyšetriť ketolátky)
– ak je glykémia > 17 mmol/l, dávka sa zvýši o +4 U, resp. o 25 – 30 % (vyšetriť ketolátky)
Ak sú v moči ketolátky, vždy je potrebné kontaktovať diabetológa, ktorý rozhodne o ďalšom postupe. Stav môže naznačovať rozvíjajúcu sa diabetickú ketoacidózu s potrebou akútnej hospitalizácie. Lekára kontaktujte aj v prípade, že glykémia > 14,0 – >16 mmol/l pretrváva pri viac ako dvoch meraniach po sebe (teda počas 6 a viac hodín) aj bez pozitivity ketolátok.
Prejavy hyperglykémie
V pocitoch a prejavoch hyperglykémie hrá úlohu to, či vznikla hyperglykémia náhle alebo sa rozvíjala postupne.
– Akútna hyperglykémia (vrátane extrémne zvýšenej hladiny glukózy) je núdzový stav a dokáže veľmi rýchlo spôsobiť vážne komplikácie, ako je napríklad strata tekutín a aj minerálov z tela.
– Chronická hyperglykémia poškodzuje srdce u pacientov bez predchádzajúceho kardiovaskulárneho ochorenia alebo cukrovky a silno sa spája so srdcovými infarktmi a smrťou u pacientov aj bez predchádzajúceho ochorenia vencovitých tepien alebo srdcového zlyhávania.
Často sa vyskytnú tri príznaky, ktoré voláme hyperglykemická triáda:
– polyfágia – častý alebo veľmi silný hlad,
– polydipsia – častý alebo veľmi silný smäd,
– polyúria – zvýšený objem moču, nie zvýšená frekvencia močenia, hoci tá väčšinou následne vzniká v dôsledku veľkého množstva moču.
K ďalším príznakom patrí:
rozmazané videnie, únava, nepokojnosť, úbytok na váhe, zlé hojenie drobných rán (napr. poškriabanie), sucho v ústach, suchá alebo svrbivá pokožka, mravčenie v chodidlách alebo v pätách, erektilná dysfunkcia, opakované infekcie, infekcie vonkajšieho ucha, srdcová arytmia, stupor (duševná strnulosť), kóma a záchvaty.
Aj niektoré lieky zvyšujú riziko hyperglykémie
Ide napríklad o kortikosteroidy, betablokátory, adrenalín, tiazidové diuretiká, statíny, antipsychotiká. Akútne užitie stimulujúcich liekov, napríklad amfetamínov, väčšinou spôsobí hyperglykémiu; chronické užívanie však spôsobuje hypoglykémiu.
MUDr. Jozef Lacka, PhD., MBA, Diabetologická ambulancia, Trnava