Zlepšením starostlivosti o diabetikov vo vyspelých krajinách sveta a zvýšeným priemerným dožívaním obyvateľstva sa paradoxne čoraz viac stretávame aj s urologickými komplikáciami diabetu. Príčinou sú poruchy cievneho (mikroangiopatia) a nervového systému (polyneuropatia) spôsobené cukrovkou, ktoré v kombinácii s ďalšími faktormi ovplyvňujú stav a funkciu ďalších telesných orgánov.
Za posledné dve dekády boli objasnené vzájomné súvislosti medzi tzv. metabolickým syndrómom (obezita + aspoň dva z nasledujúcich faktorov: zvýšená krvná hladina tukov, znížená krvná hladina „dobrého“ cholesterolu, zvýšený tlak krvi, zvýšená hladina cukru zistená z krvi odobratej nalačno) a inými chorobnými jednotkami (kardiovaskulárne choroby, poruchy potencie, problémy s močením, zníženie hladiny mužského pohlavného hormónu – testosterónu a s tým spojenými príznakmi nastupujúcej „andropauzy“ u starších mužov a pod.).
Pozor na zápaly
Močový trakt je najčastejšie a snáď aj najvhodnejšie miesto pre vznik a udržanie infekcie u pacientov s cukrovkou. Zápal môže postihnúť :
- močový mechúr (cystitída),
- prostatu (prostatitída),
- obličky (pyelonefritída),
- močovú rúru (uretritída)
- genitálie – semenník (orchitída),
- nadsemenník (epididymitída),
- predkožku (balanitída) a pod.
U cukrovkárov sa klinicky častejšie uplatňujú práve tie virulentnejšie kmene mikroorganizmov a stav zhoršujú aj ďalšie faktory (už prítomné poškodenie obličiek – diabetická nefropatia, funkčné poruchy vyprázdňovania močového systému v dôsledku vplyvu DM na nervový systém zásobujúci hlavne dolné močové cesty a pod. ).
Narušená obranyschopnosť pacienta s cukrovkou je predisponujúcim faktorom pretrvávania baktérií a následného rozvoja komplikácií v urogenitálnom systéme. Zvýšené vylučovanie cukru močom (glykozúria) znižuje likvidáciu mikroorganizmov, potláča bunkovú imunitu a podporuje priľnutie (adherenciu) choroboplodných zárodkov na výstelku (epitel) vývodných močových ciest.
Ohrozené obličky
Diabetici sú viac náchylní aj na menej sa vyskytujúce, neobvyklé, ale zato veľmi nebezpečné formy infekcie najmä obličkového parenchýmu. Veľmi rýchlo sa môžu tvoriť nahromadeniny hnisu (abscesy) jednak priamo v obličke, ale aj v predstojnej žľaze (prostate) alebo potom aj mimo týchto orgánov. U diabetikov je bežná papilárna nekróza a následné uvoľnenie časti obličkovej „bradavky“ do odvodného močového systému, ktorý môže mechanicky upchať. Stagnujúci moč ďalej prehlbuje infekciu, zhoršuje funkciu postihnutej obličky.
Infekcie močových ciest
Pacienti s DM predstavujú skupinu osôb nielen náchylnejšiu na vznik infekcie močových ciest (IMC), ale aj s vysokým rizikom rýchleho rozvoja (progresie) zápalu. Závažné a hlavne zavčasu nerozpoznané formy takejto infekcie často ohrozujú život postihnutých jedincov. K priaznivému efektu liečby vedie rýchla a cielená protibakteriálna liečba, starostlivosť o udržanie vyrovnaných krvných hladín cukru (glykémie), zabezpečenie dobrého odtoku moču, odstránenie infekčného ložiska (abscesu) punkciou (napichnutím a odsatím hnisu), alebo aj operačne.
Kľúčová je spolupráca lekárov z viacerých medicínskych odborov (urológ, diabetológ, internista a pod. ). Pre pacientov s cukrovkou, hlavne v období nedostatočne kontrolovanej hyperglykémie (zvýšenej hladiny krvného cukru) a v prítomnosti cudzieho telesa v močových cestách (zavedené rôzne cievky do močového mechúra, obličky a pod. ) hrozí nebezpečenstvo infekcie močových ciest plesňami. Príznaky infekcie močových ciest zahŕňajú: časté nútenie na močenie, bolesť až pálenie pri močení, zakalený (hustý) až „červenkastý“ moč, tlakové bolesti v oblasti podbrušia a niekedy aj konečníka. Časté močenie môže byť však aj v dôsledku hyperglykémie, a preto sú potrebné pravidelné kontroly cukru v krvi. Pri infekcii v obličke býva prítomná bolesť v postihnutom boku alebo v chrbte, horúčka, napínanie na vracanie (nauzea) a pod.
Zápal žaluďa
Zápal žaluďa a predkožky (balanopostitída) pohlavného údu môže byť prvou známkou prítomnosti DM u mužov. U diabetikov sa častejšie vyskytuje zvláštny, vysoko deštrukčný zápal postihujúci väzivové obaly mieška (skróta) – tzv. Fourniérova gangréna. Býva vyvolaná zmiešanou flórou mikroorganizmov a pre oslabeného pacienta znamená vysoké riziko úmrtia aj v súčasnosti. Okrem protibakteriálnej liečby je potrebné chirurgické odstránenie odumretého (nekrotického) tkaniva.
Močenie s problémami
Poruchy nervového systému u cukrovkárov sa vyvíjajú väčšinou s oneskorením päť a viac rokov po zistení DM. Táto polyneuropatia spočíva v poškodení metabolizmu nervových vlákien a ich platničiek s následnými degeneratívnymi zmenami (napr. odstránenie myelínovej pošvy nervu – tzv. demyelinizácia) týchto štruktúr. Postihnutie funkcie dolných močových ciest u diabetických pacientov vzniká práve v dôsledku demyelinizácie a označuje sa ako diabetická cystopatia (Frimodtov – Mollerov syndróm). Syndróm vzniká u pacientov v strednom a staršom veku s dlhotrvajúcim a nedostatočne kontrolovaným DM.
Prvým príznakom je strata pocitu plného močového mechúra, neskoršie sa predlžujú intervaly medzi jednotlivými močeniami. Pri progresii ochorenia pacient močí iba jeden- až dvakrát denne a pri močení musí „tlačiť“ (používa tlak brušného svalstva). Nakoniec nie je schopný sa vôbec vymočiť a moč začína stagnovať aj nad močovým mechúrom a ohrozuje funkciu obličiek.
Klasické príznaky diabetickej cystopatie sú síce evidentné, ale väčšina cukrovkárov si ich neuvedomuje a keď, tak starší muži sa domnievajú, že ťažkosti súvisia s postihnutím predstojnej žľazy. Choroby prostaty však môžu a často aj komplikujú diabetickú cystopatiu. Diagnostika a liečba je v rukách lekára, ktorý danú problematiku ovláda.
Poruchy a dysfunkcie
Najčastejšie urologické komplikácie vyskytujúce sa u pacientov s DM sú poruchy funkcie (dysfunkcie) močového mechúra, poruchy erekcie a ďalšie sexuálne dysfunkcie, infekcie močových ciest a pod. Tieto komplikácie majú významný negatívny vplyv na kvalitu života mužov a žien s cukrovkou. DM sa počíta aj za rizikový faktor výskytu kameňov v močových cestách (tzv. urolitiáza) – bolo pozorované, že obličkové kamene (nefrolitiáza) sa vyskytujú u jedného z 10 pacientov s diabetom.
Nezhubné zväčšenie predstojnej žľazy (tzv. benígna prostatická hyperplázia – BPH) je jedným z najčastejších ochorení u mužov. Aj keď nebol jednoznačne preukázaný súvis medzi cukrovkou a vznikom BPH, je jasné, že kombinácia zložitých, potenciálne rôznorodých mechanizmov (vrodených, hormonálnych a genetických faktorov a pod.) v spojení s diabetickou neuropatiou a mikrovaskulárnou dysfunkciou sa podieľa na subjektívnom aj objektívnom zhoršení močenia u takto postihnutých starších mužov.
Najnovšie štúdie poukazujú na relatívne vyššie riziko výskytu rakoviny močového mechúra u jedincov s dlhodobo prítomným DM. U cukrovkárov bola zaznamenaná vyššia chorobnosť a úmrtnosť na rakovinu obličiek v porovnaní s osobami bez DM. Epidemiologické štúdie však nepreukázali súvislosť medzi rakovinou prostaty a diabetom.
Edukácia
Úroveň vedomostí pacientov, laickej verejnosti a niekedy, bohužiaľ, aj zdravotníckych pracovníkov o súvise medzi cukrovkou a urologickými chorobami nie je zatiaľ dostatočná. Cieľom tohto príspevku bolo zvýšiť povedomie a upozorniť na nutnosť zlepšenia urologickej sebakontroly jedincov postihnutých diabetom a takisto dostať tieto informácie k ich rodinným príslušníkom. V blízkej budúcnosti sú plánované ďalšie príspevky, ktoré sa budú podrobnejšie venovať vybraným urologickým chorobám v súvise s cukrovkou.
Doc. MUDr. Jozef Marenčák, PhD.