Ako môže komplikovať zdravotný stav diabetikom? Na otázky odpovedala docentka MUDr. Slavomíra Filipová PhD., FESC. z Kliniky kardiológie a angiológie Národného ústavu srdcových a cievnych chorôb v Bratislave a predsedníčka Slovenskej hypertenziologickej spoločnosti.
Vníma už verejnosť, čo je to krvný tlak a v čom sú jeho riziká?
Vysoký krvný tlak je pojem, ktorý poznajú aj zdraví ľudia, pretože je súčasťou každého preventívneho vyšetrenia u všeobecného lekára, internistu alebo aj iného špecialistu. Väčšina ľudí teda vie, že krvný tlak existuje, a keď je vysoký, tak je to niečo, čo nie je žiaduce a môže byť nebezpečné. Treba si uvedomiť, že vysoký krvný tlak má dve tienisté stránky. Je to rizikový faktor srdcovocievnych komplikácii a zároveň samostatné ochorenie.
V čom je rizikový faktor? Ako môže škodiť?
Ak má niekto dlhodobo vysoký krvný tlak, tento stav zaťažuje srdce a cievy a následne môže meniť vlastnosti srdca (samotného srdcového svalu, prevodového systému srdca, ale aj vlastnosti veľkých aj menších ciev v jednotlivých orgánoch). Najnebezpečnejší je v tom, že urýchľuje aterosklerózu. Dá sa povedať, že sme takí starí, aké staré máme cievy. Túto pravdu konštatoval ešte v 20. storočí jeden múdry muž, profesor Osler. Vysoký krvný tlak, cholesterol, cukrovka a fajčenie sú štyri hlavné rizikové faktory, ktoré rozhodujú o tom, ako budú naše cievy vyzerať, aké budú funkčné, ako rýchlo budú starnúť.
Ľuďom však cievy starnú prirodzene...
U každého človeka sa dejú v cievach vekom zmeny – cievy starnú. Niekomu však starnú rýchlejšie, niekomu pomalšie. Existuje teda disproporcia medzi kalendárnym vekom, teda koľko máme rokov podľa dátumu narodenia a tzv. biologickým vekom ciev. Niektorí štyridsiatnici majú cievy ako sedemdesiatroční, ale je to aj naopak, keď má sedemdesiatnik cievy ako päťdesiatnik. Vysoký krvný tlak je popri ostatných štyroch rizikách jedným z tých kľúčových, ktorý o tomto stave rozhoduje.
Prečo je to tak?
Z celospoločenského pohľadu je dôležité to, že vysoký krvný tlak je veľmi časté ochorenie. Preto má ako rizikový faktor kľúčový význam. Hypertenziu má až polovica populácie vyspelých krajín vrátane Slovenska. Je to však štandardizované na vek, to znamená, že v dekáde medzi osemnástym a tridsiatym rokom, čiže u mladých dospelých, je to dva až päť percent. V kategórii nad 65 či 70 rokov je 60 - 70 percent hypertonikov. V priemere na celú populáciu, to vychádza na 45-50 percent. Ak má Slovensko 5,5 milón obyvateľov, z nich je 3,5 milióna dospelej populácie, a ak budeme veľmi mierni, môžeme povedať, že viac ako 1,5 milióna ľudí má vysoký krvný tlak. A to je vážny problém.
Môže vysoký krvný tlak komplikovať diabetikov zdravotný stav?
Samozrejme áno. Z veľkých štatistík je známe, že väčšina diabetikov sú zároveň aj hypertonici. Polovica až dve tretiny diabetikov má súčasne aj hypertenziu, podľa toho, aká populácia diabetikov bola v danej štatistike vyhodnocovaná. Ak spomenieme, že diabetik má pomerne často aj porušený metabolizmus tukov, prípadne aj fajčí, tak sa dá povedať, že bude mať vážne problémy aj so srdcom a cievami.
Kedy hovoríme pri diabete o hypertenzii? Sú rozdiely u diabetikov 1. a 2. typu?
Európska kardiologická spoločnosť aj Európska hypertenziologická spoločnosť aj národné odborné spoločnosti, ktoré preberajú jednotlivé odporúčania pre diagnostiku a liečbu hovoria, že číselné hranice medzi diabetikmi a tými, ktorí diabetes nemajú, sa nelíšia. Diagnostická hranica hypertenzie je 140 milimetrov ortuťového stĺpca pre systolický krvný tlak a viac a 90 milimetrov ortuťového stĺpca a viac pre diastolický krvný tlak. Tieto hranice nie sú odlišné ani pre diabetikov prvého a druhého typu.
Ako často si má diabetik kontrolovať krvný tlak?
To závisí to od toho, aký je to hypertonik. Hypertenzia sa delí do štyroch skupín. Vysoký normálny tlak (čo ešte nie je hypertenzia) a potom je hypertenzia prvého, druhého a tretieho stupňa. Zároveň treba vedieť, či nie je nositeľom ďalších rizikových faktorov. U jedinca s hypertenziou bežne cielene pátrame aj po tom, či má nadváhu, či je po infarkte, po mozgovej príhode, aké ma krvné hladiny tukov, či je diabetik, fajčiar. Voláme to riziková stratifikácia. Hypertonikov sa snažíme zaradiť do rôznych skupín podľa toho, v akom stupni ohrozenia sú. To znamená po tom, aká je u konkrétnej osoby pravdepodobnosť, že vznikne vážna srdcová a cievna komplikácia – v oblasti mozgu, srdca, obličiek, očí, ciev dolných končatín a pod. Takto ich delíme a podľa toho aj odporúčame, ako často treba merať/kontrolovať krvný tlak.
Treba si teda merať tlak každý deň a povedzme aj viackrát?
Hypertonik, ktorý má jednoduchú hypertenziu bez komplikácii, bez viacerých rizikových faktorov, dostáva lieky, užíva ich pravidelne a má dobre kontrolované hodnoty krvného tlaku, si tlak nemusí merať každý deň. Stačí meranie ráno a večer dva až tri dni pred kontrolou u lekára. Komplikovaným hypertonikom, a k nim patria aj všetci diabetici, odporúčame meranie aspoň dva razy do týždňa.
Prečo nie je nutné meranie každý deň? Nedáva to lepší obraz?
Každého hypertonika nie je nutné „trápiť“ denným meraním krvného tlaku. Naopak, u niektorých jedincov by sme tým mohli podporovať úzkostný pocit, že sú vážne chorí a musia sa prísne kontrolovať. Príliš časté kontroly krvného tlaku by v prípade precitliveného hypertonika mohli viesť k zvyšovaniu tlaku vplyvom úzkosti a obáv o svoj zdravotný stav. Preto mu treba odporúčať menej časté meranie tlaku, napr. raz do týždňa. Je na umení a vedomostiach lekára, aby odhadol, ako sa treba o pacienta starať, ako s ním komunikovať, aby bola kontrola hypertenzie úspešná. Meranie krvného tlaku doma je pre lekára zároveň veľmi cenná pomôcka pri kontrole hypertenzie. Doma namerané hodnoty krvného tlaku sú informatívnejšie ako namerané v ambulancii, pretože sa viac blížia k „skutočným“ hodnotám. Veď vieme, že mnohých pacientov návšteva ambulancie a nemocnice stresuje.
Aké hodnoty krvného tlaku by si mal diabetik udržiavať, aby sa mu zdravotný stav nezhoršoval?
Pre lekára existujú dve kategórie hodnôt: diagnostické prahové hodnoty, o ktorých sme hovorili (140/90 mmHg) a potom máme cieľové hodnoty alebo bezpečné hodnoty, na ktoré chceme pacienta dostať liečbou. Medicína už má klinické vedecké dôkazy o tom, že ak pacient dosiahne tieto cieľové hodnoty krvného tlaku, tak sa mu významne zníži riziko infarktu alebo mozgovej príhody či poškodenia obličiek. A to je pre diabetikov aj nediabetikov hodnota 130/80 mmHg a menej. Ideálne cieľové hodnoty sa pohybujú okolo 130/80-70 mmHg, ale neodporúča sa, aby systolický tlak klesol pod 120 mmHg.
Musí diabetik užívať lieky na vysoký tlak? Alebo ho môže znížiť aj zmenou životosprávy?
Úprava celého životného štýlu je neoddeliteľnou súčasťou nielen liečby diabetu, ale aj hypertenzie. To znamená, že treba zmeniť stravovacie návyky a pitný režim, nefajčiť, pridať pohybovú aktivitu a dodržiavať správny spánkový režim. Príliš málo spánku znamená negatívny stres. Samozrejme, s liečbou liekmi je možné počkať tri až šesť mesiacov, ale len u hypertonikov bez rizikových faktorov. U všetkých ostatných nie je dôvod čakať a s liečbou liekmi treba začať hneď.
Patria diabetici s hypertenziou do vysoko rizikovej skupiny?
Každý hypertonik, ktorý má diabetes ja automaticky vo vysokorizikovej alebo vo veľmi vysokorizikovej skupine. Vo vysokorizikovej skupine sú diabetici, ktorí ešte neprekonali infarkt, nemajú mozgovú príhodu, majú dobré obličkové funkcie, nemajú problémy s očami, s cievami na dolných končatinách, čiže majú cukrovku bez komplikácii. Diabetici s komplikáciami a s hypertenziou už patria do veľmi rizikovej skupiny.
Čo sa môže stať, ak má diabetik komplikácie a vysoký krvný tlak?
Diabetici už dnes nie sú čisto metabolickými pacientmi. Nezomierajú na nekontrolovaný až zlyhaný diabetes ako v minulosti (hyperglykemicka kóma, hypoglykemicka kríza). Dnes je to už veľká zriedkavosť. Súčasní diabetici zomierajú na srdcovocievne obličkové komplikácie. A aj obličkové sú vlastne z veľkej časti cievnymi komplikáciami, lebo ide o poškodenie malých ciev na obličkách. Viacerí diabetici majú orgány postihnuté len minimálne, v počiatočných štádiách, na ktoré treba cielene myslieť a vyslovene po nich vyšetreniami pátrať. Znamená to vyšetriť obličkové funkcie, očné pozadie, tepny dolných končatín a myslieť na to, či diabetik nemá poškodené vencové tepny, ktoré zásobujú srdcový sval, teda či nie je kandidátom na srdcový infarkt. My sme v podstate akísi detektívi.
Je možné liečiť vysoký krvný tlak diabetikov úspešne a bezpečne?
Je to možné, najmä u tých, ktorí ešte nemajú orgánové poškodenia alebo ich majú v minimálnej miere. Nie je zriedkavé, že pacienti žijúci roky s diabetom druhého typu, majú dobre kontrolovaný tlak. A dlhé roky nemajú postihnuté cievy, končatiny, srdce, obličky ani iné orgány. Je to však veľmi individuálne. Napriek všetkej snahe lekárov a spolupráci pacienta sa stáva, že aj disciplinovanému diabetikovi a hypertonikovi vzniknú komplikácie. Väčšinou však platí, že keď sa dobre darí kontrolovať krvný tlak a cukrovku, vznikajú komplikácie menej často, a ak aj, tak vývoj do ich pokročilejších štádií je pomalší.
Ako môže k svojej liečbe prispieť pacient?
Vieme úspešne kontrolovať vysoký krvný tlak u diabetika, ale „spoločnými silami“. Spolupracovať musia nielen jednotliví špecialisti, ale v prvom rade musí spolupracovať pacient. Ak pacient nie je dostatočne zaangažovaný a disciplinovaný, lekár môže robiť čokoľvek, jeho snaha nemôže mať úspech. Žiaľ, hypertenzia aj cukrovka sú také ochorenia, ktoré v počiatočných štádiách nebolia. Keď si porežete prst a vyzerá to na jeden-dva stehy, neváhate ani sekundu a hneď bežíte k lekárovi. Je zaujímavé, že ak aj ľudia s vysokým krvným tlakom či v počiatočnom štádiu cukrovky o svojich ochoreniach vedia, pridlho uvažujú, kým sa zveria do rúk lekárovi a sú ochotní pristúpiť na liečbu. Strácajú drahocenný čas.
Prečo s liečbou vyčakávame?
Je to ľudská vlastnosť, že čo ma nebolí, to neriešim. Bolesť je veľmi silný argument. Ako kardiológ viem, že prvý deň, keď sa diagnostikuje vysoký krvný tlak, je deň, kedy pacient dostane infarkt alebo mozgovo-cievnu príhodu. Je teda diagnostikovaný až na základe veľkej komplikácie, čo je už dosť neskoro. To my nechceme. Aj keď človek prežije, stav po veľkej srdcovej a cievnej príhode má na kvalitu a dĺžku jeho ďalšieho života väčšie či menšie dôsledky. Pacient po infarkte či mozgovo-cievnej príhode má limity (pracovné, pohybové, rečové). Niektoré dôsledky takýchto príhod sa podarí zrehabilitovať úplne a pacient sa vracia naplno do aktívneho života. Viaceré srdcovocievne a najmä mozgovocievne príhody však majú celoživotné dôsledky. Preto nechceme, aby sa vysoký krvný tlak diagnostikoval neskoro, respektíve až počas vzniku jeho ťažkej komplikácie.
Musí diabetika s hypertenziou kontrolovať kardiológ, alebo na to stačí všeobecný lekár?
Už na začiatku sme povedali, že hypertonikov máme veľa. Nie je ľudských silách, ale nemalo by to ani logiku, aby jednoduchú hypertenziu v počiatočných štádiách manažovali internisti alebo kardiológovia. Tí sú vyťažení liečbou iných srdcovocievnych ochorení, kde nie sú zastupiteľní. Kardiológ sa musí prednostne venovať pacientom s koronárnou chorobou srdca, so srdcovým zlyhávaním, vrodeným, ale aj získaným srdcovocievnym chybám, zápalovým ochoreniam srdca a podobne. Samozrejme, ak pacient po infarkte je zároveň aj hypertonik, kardiológ riadi súčasne aj liečbu jeho hypertenzie. Ten, kto má urobiť prvú diagnostiku hypertenzie, zistiť v akom je hypertonik riziku a podľa zhodnotenia stavu individuálne rozhodnúť, či konkrétneho pacienta-hypertonika pošle na jednorazovú konzultáciu k ďalšiemu špecialistovi s jasne položenou otázkou, ktorú je potrebné špecialistom riešiť, je lekár prvého kontaktu – všeobecný lekár pre dospelých.
Akým spôsobom sa diagnostikuje vysoký tlak?
Hypertenzia je relatívne ľahko diagnostikovateľné ochorenie. Stačí na to tlakomer a určité vyšetrenia: krvné, močové a niektoré ďalšie pomocné, ako je napr. EKG, echokardiografické a ultrasonigrafické vyšetrenie a i. Všeobecný lekár je teda schopný postarať sa o hypertonika odborne a komplexne.
Zlatica Beňová