Už viac ako dva roky môžu pacienti v Česku používať inzulínovú pumpu, ktorá pomocou novej a presnejšej generácie senzorov umožňuje súčasné a takmer nepretržité meranie glykémie. Celý systém dovolí pacientom s predstihom zareagovať na výkyvy hladiny glykémie, pomáha znížiť výskyt hypoglykémií a závažných komplikácií cukrovky. V neposlednom rade predstavuje dôležitý krok na ceste k umelej podžalúdkovej žľaze.
Diabetes je dlhodobo prebiehajúce a zákerné ochorenie
Vo vyspelých krajinách je najčastejšou príčinou zlyhania obličiek, amputácií dolných končatín a najčastejšou príčinou ťažkého poškodenia zraku.
Cukrovka okrem toho výrazne zvyšuje riziko infarktu, cievnej mozgovej príhody a ďalších komplikácií. Je dobre známe, že udržanie glykémie v prijateľnom rozsahu vedie k zníženiu výskytu závažných komplikácií diabetu. Na druhej strane pri snahe o čo najlepšiu kompenzáciu veľmi často narážajú pacienti na hlavný limit liečby cukrovky – hypoglykémiu.
Ideálna liečba cukrovky by teda mala smerovať k čo najlepšej kompenzácii a zároveň nezvyšovať riziko hypoglykémie. Je dokázané, že liečba inzulínovou pumpou a liečba pomocou kontinuálneho monitorovania glykemickými senzormi prispieva k zníženiu výskytu hypoglykémií, pomáha udržať hladinu cukru v krvi v tzv. cieľovom rozsahu (3,9 – 10 mmol/l) a v konečnom výsledku vedie k celkovému zlepšeniu kompenzácie cukrovky. Inzulínová pumpa Tandem t:slim X2 presne kombinuje obidve tieto výhody.
Dva prístroje v jednom
Prístroj nájde uplatnenie najmä u pacientov s diabetom 1. typu, ktorí sú úplne závislí od podávania inzulínu. Väčšina pacientov si aplikuje inzulín pomocou inzulínových pier a glykémiu si merajú glukometrom.
V porovnaní s perami napodobuje liečba inzulínovou pumpou o niečo lepšie prirodzenú produkciu inzulínu a umožňuje vyššiu flexibilitu. To je výhodné napríklad u detí alebo aktívnych a pracovne vyťažených pacientov. Senzory potom pacientovi poskytujú dokonalý prehľad o vývoji glykémie. Napriek uvedeným výhodám veľa pacientov pumpu odmieta, pretože si nemyslia, že by im prinášala výrazne viac výhod oproti liečbe pomocou inzulínových pier.
O kontinuálnom monitorovaní glykémie
Systém kontinuálneho monitorovania glukózy sa skladá z malého snímača (senzora) zavedeného do podkožia. Senzor meria hladinu glykémie každých 5 minút. Výsledky sú následne odoslané pomocou špeciálneho vysielača do inzulínovej pumpy a do aplikácie v mobilnom telefóne, kde sa zobrazujú na obrazovke. Prístroj vyšle varovný signál, len čo sa hladina glykémie dostane pod vopred stanovený rozsah alebo, naopak, nad, alebo ak dochádza k veľmi rýchlemu nárastu, alebo poklesu glykémie.
Za veľmi užitočnú funkciu sa považujú taktiež tzv. trendové šípky, ktoré sa spolu s aktuálnou hodnotou glykémie zobrazujú na displeji mobilného telefónu a umožňujú odhadnúť budúci vývoj glykémie.
Inzulínová puma alebo perá?
Česká klinická štúdia publikovaná začiatkom roka 2020 v prestížnom vedeckom časopise Diabetes Care sledovala niekoľko rokov pacientov a porovnávala štyri spôsoby liečby diabetu 1. typu. Tieto liečebné stratégie boli založené na odlišnej kombinácii spôsobu aplikácie inzulínu (inzulínové perá alebo pumpa) a spôsobe monitorovania glukózy (glukometer alebo senzory).
Štúdia ukázala, že kombinácia senzorov s inzulínovými perami prináša lepšie výsledky v porovnaní s liečbou pomocou pumpy bez senzorov a je dokonca porovnateľne účinnou alternatívou k liečbe pomocou pumpy so senzormi. Pre úspešnú liečbu diabetu 1. typu teda nebola rozhodujúca metóda aplikácie inzulínu, ale spôsob monitorovania glukózy. Inými slovami, bežné funkcie inzulínových púmp obvykle neprinášajú významne lepšie výsledky oproti liečbe modernými inzulínmi aplikovanými perami.
Pokročilé funkcie púmp sú nutnosťou
V citovanej českej štúdii neboli používané najnovšie generácie inzulínových púmp s pokročilými automatickými funkciami. Tie sú pritom hlavnou prednosťou inzulínovej pumpy Tandem t:slim X2. Už teraz môžu pacienti používať funkciu Basal-IQ, ktorá na základe informácií zo senzora inteligentným spôsobom preruší dávkovanie inzulínu pri hroziacej hypoglykémii. Táto funkcia dokázateľne skracuje čas strávený v hypoglykémii. V blízkej budúcnosti si užívatelia tejto pumpy stiahnu funkciu Control-IQ, ktorá, naopak, automaticky zvýši dávku inzulínu pri blížiacej sa hyperglykémii. Pacienti tak v dohľadnom čase budú mať k dispozícii tzv. hybridný uzavretý okruh (nie úplne správne označovaný ako umelý pankreas). Veľkou výhodou tejto pumpy sú pravidelné aktualizácie, pretože pacienti majú vždy k dispozícii najmodernejšie funkcie bez toho, aby museli čakať na výmenu pumpy po skončení jej štvorročného cyklu.
Inzulínová pumpa Tandem t:slim X2 so senzorom Dexcom G6:
Inzulínová pumpa Tandem t:slim X2
• Automatické funkcie (prerušenie dávkovania inzulínu pred blížiacou sa hypoglykémiou a v dohľadnom čase automatické zvýšenie dávky inzulínu pri hyperglykémii)
• Možnosť aktualizácie softvéru
• Priama komunikácia so senzorom Dexcom G6
• Dotykový farebný displej
• Atraktívny dizajn
• Nabíjanie pomocou adaptéra
Senzor na kontinuálne monitorovanie glykémie
• 6. generácia senzora Dexcom (Dexcom G6)
• Vysoká presnosť merania
• Senzor je možné používať 10 dní
• Senzor sa nemusí kalibrovať pomocou glukometra
• Zobrazí aktuálnu hodnotu glykémie a priebeh glykémie
• Pomocou trendových šípok umožňuje predikciu ďalšieho vývoja glykémie
• Možnosť individualizovaného nastavenia alarmov vrátane nových prediktívnych alarmov
• Aplikácia pre Dexcom G6 umožní súčasné sledovanie glykemických trendov v mobilnom telefóne, tým odpadá nepraktické „vyťahovanie“ inzulínovej pumpy umiestnenej pod oblečením pri každej snahe skontrolovať vývoj glykémie
Ako pracuje funkcia Basal-IQ?
Pri predikcii poklesu na hodnotu ≤ 4,4 mmol/l alebo pri aktuálnej glykémii ≤ 3,9 mmol/l pumpa preruší dávkovanie bazálnej dávky. Pri prvom zvýšení glykémie pumpa dávkovanie inzulínu automaticky obnoví. To znamená, že obnovenie prerušeného dávkovania inzulínu môže nastať už po 5 minútach. Takto je možné zabrániť častým hyperglykémiám, ktoré nasledovali najmä u citlivých jedincov (napríklad u detí) po aktivácii podobnej funkcie inzulínovej pumpy Minimed, kde dávkovanie inzulínu zostáva prerušené až niekoľko desiatok minút a viac.
| Medtronic 640G |
Tandem t:slim X2 Basal-IQ |
|
| Vypne dávkovanie inzulínu | Ak do 30 min klesne glykémia na ≤1,1 mmol/l nad stanovený limit alebo na hodnotu ≤ 3,9 mmol/l | Ak do 30 minút klesne glykémia na ≤ 4,4 mmol/l alebo na ≤ 3,9 mmol/l |
| Minimálny čas vypnutia | 30 minút | 5 minút |
| Obnovenie dávkovania inzulínu | V prípade nárastu glykémie ≥ 1,1 mmol/l nad stanovený limit. V prípade predpokladu výrazného nárastu glykémie počas 30 minút o viac ako 2,2 mmol/l nad stanovený limit | V prípade akéhokoľvek nárastu glykémie v porovnaní s predchádzajúcim meraním |
| Refraktérna perióda do ďalšieho vypnutia | 30 min. | Možné opakované vypnutie do maximálnej dĺžky 2 hod. z každej 2,5 hodiny |
Ako bude fungovať hybridný uzavretý okruh – „umelý pankreas“
Hybridný uzavretý okruh je založený na automatických zmenách dávkovania inzulínu pumpou na základe informácií z glukózového senzora. V prípade inzulínovej pumpy Tandem t:slim X2 sa táto funkcia nazýva Control IQ. Funkcia bola prednedávnom schválená americkým aj európskym regulačným úradom a mala by byť dostupná v priebehu niekoľkých mesiacov aj pre pacientov v Česku a na Slovensku.
Zjednodušene si môžeme tento princíp fungovania predstaviť tak, že pri predpoklade zvýšenia glykémie nad hodnotu 8,9 mmol/l pumpa automaticky zvýši bazálnu dávku, pri predikcii zvýšenia glykémie nad 10 mmol/l podá automatický korekčný bolus.
Naopak, pri predikcii poklesu glykémie pod 6,2 mmol/l zníži automaticky bazálnu dávku a pri predikcii poklesu pod 3,9 mmol/l úplne vypne dávkovanie inzulínu. Na tomto mieste je potrebné pripomenúť, že v prípade všetkých hybridných uzavretých okruhov, musia pacienti aj naďalej počítať sacharidy a musia aplikovať bolusy na pokrytie jedla.
Jednoduché sťahovanie dát
Dáta a informácie z pumpy Tandem t:slim X2 môže pacient jednoducho a zdarma stiahnuť do softvéru Glooko Diasend. Prostredníctvom programu Diasend môže pacient zdieľať údaje s ošetrujúcim lekárom bez toho, aby bolo nutné pumpu sťahovať pri každej návšteve v ordinácii. Z vlastnej skúsenosti môžem uviesť, že táto funkcia veľmi pomohla pacientom a ich lekárom pri liečbe v čase pandémie ochorenia COVID-19.
Pacienti s diabetom, ktorí majú vyššie riziko ťažkého priebehu tohto zákerného ochorenia, preto nemuseli cestovať do zdravotníckeho zariadenia a napriek tomu s nami mohli konzultovať výsledky liečby. Aj pre nás zdravotníkov bol tento spôsob komunikácie s pacientmi mnohokrát bezpečnejší, pretože nám umožnil upraviť nastavenia pumpy okrem iného u niekoľkých pacientov s diabetom 1. typu a horúčkami pri ochorení COVID-19.
Záverom možno už len stručne konštatovať, že inzulínová pumpa Tandem t:slim X2 prináša do Česka a na Slovensko prvý komerčne dostupný hybridný uzavretý okruh, no a to musí byť po rokoch čakania skvelá a povzbudzujúca správa pre každého pacienta s diabetom.
MUDr. Jan Šoupal, PhD.
3. interní klinika VFN a 1. LF UK v Prahe