Kedy poisťovne vracajú doplatky
Zdravotná poisťovňa poistencovi vráti doplatky za lieky, ktoré prevyšujú stanovený limit. Doplatky vracajú zdravotné poisťovne do 90 dní od skončenia štvrťroka poštovou poukážkou alebo na účet. Robia to automaticky, nie je potrebné o to žiadať.
V prípade, že je viacero liekov s rovnakou účinnou látkou, poisťovňa pacientovi vráti doplatok za najlacnejší z nich. Ak je pri najlacnejšom lieku doplatok jedno euro, poistenec sa však rozhodne pre liek s doplatkom desať eur, do limitu sa zaráta len to jedno euro. Údaj o najlacnejšom lieku je uvedený na pokladničnom doklade v zátvorke s hviezdičkou (*) pod názvom lieku.
Liek, ktorý nie je zaradený do zoznamu kategorizovaných liekov, si pacient v plnom rozsahu hradí sám. Vo výnimočných prípadoch môže byť uhradený zdravotnou poisťovňou, avšak iba v odôvodnených prípadoch, najmä vtedy, ak je poskytnutie lieku s prihliadnutím na zdravotný stav poistenca jedinou vhodnou možnosťou. Ide o osobitný spôsob úhrady lieku alebo tzv. liek na výnimku. Žiadosť o udelenie súhlasu s úhradou nekategorizovaného lieku podáva v poisťovni ošetrujúci lekár pacienta.
3. Čakanie na vyšetrenie a limity na výkony
Dostupnosť zdravotnej starostlivosti zabezpečuje poisťovňa najmä tým, že vždy musí mať zazmluvnený určitý počet zdravotníckych zariadení, a to aspoň v rozsahu tzv. verejnej minimálnej siete poskytovateľov. Minimálny počet zdravotníckych zariadení, ktoré musia byť pre pacientov dostupné na určitom území, určuje vláda. Vychádza pritom najmä z počtu obyvateľov príslušného územia a ich štatisticky predpokladanej chorobnosti.
Zdravotná poisťovňa je povinná uzatvoriť zmluvu s každým všeobecným lekárom pre dospelých a deti, ktorý má dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s aspoň jedným jej poistencom.
Prečo sa čaká na vyšetrenie?
Všeobecní lekári pre dospelých, pediatri a gynekológovia dostávajú od poisťovne na každého pacienta, ktorý je u nich evidovaný, fixnú mesačnú platbu, tzv. kapitáciu. Inak je to u špecialistov. Tí sú poisťovňou platení podľa zdravotných výkonov, ktoré pacientovi poskytli.
Každý lekársky výkon a vyšetrenie sú ohodnotené počtom bodov. Lekár špecialista môže mať v zmluve s poisťovňou dohodnutý určitý rozsah výkonov na mesiac. Ak lekár prekročí dohodnutý rozsah výkonov, môže byť pre neho nevýhodné objednať pacienta na vyšetrenie v danom mesiaci.
V takomto prípade pacient buď akceptuje objednanie na neskorší termín, alebo sa obráti na svoju zdravotnú poisťovňu, aby mu určila iného špecialistu v danom odbore, ktorý bude súhlasiť s vyšetrením pacienta.
Ak sa chce pacient nechať ošetriť u poskytovateľa, ktorý nemá uzatvorenú zmluvu s jeho zdravotnou poisťovňou, musí poisťovňu minimálne 10 dní vopred požiadať o súhlas. Tlačivo žiadosti je dostupné na webových stránkach a v pobočkách poisťovní. Ak pacient súhlas nedostane alebo oň vôbec nepožiada, bude si náklady na vyšetrenie platiť sám. Aj v prípade, že poisťovňa súhlasí, neuhradí všetky náklady na zdravotnú starostlivosť, ale iba 80 % z nich. Lieky, ktoré mu nezmluvný lekár predpíše, zdravotná poisťovňa zaplatí – za predpokladu, že sú hradené zo zdravotného poistenia.
4. Poradovníky na operácie
Zdravotná starostlivosť má byť poskytovaná správne a včas. V súvislosti s požiadavkou včasnej liečby (vyšetrenia, zákroku) je namieste otázka, aká čakacia lehota je ešte akceptovateľná. Odklad nie je prípustný, ak sú bezprostredne ohrozené život alebo zdravie, pacient náhle pocítil neznesiteľnú bolesť, hrozí riziko šírenia nákazlivej choroby a pri pôrode. V ostatných prípadoch nejde o neodkladnú zdravotnú starostlivosť a zdravotný výkon nie je nevyhnutné vykonať hneď.
Na tzv. čakaciu listinu je pacient zaradený, ak mu poskytovateľ nemôže poskytnúť potrebnú zdravotnú starostlivosť do troch mesiacov.
V takom prípade navrhne ošetrujúci lekár pacientovi zaradenie do zoznamu poistencov čakajúcich na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti. Ak pacient so zaradením do zoznamu súhlasí, ošetrujúci lekár vypíše návrh na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti. Zdravotnícke zariadenie potom požiada poisťovňu o zaradenie do zoznamu.
Zoznam poistencov čakajúcich na zdravotné výkony vedie zdravotná poisťovňa. Čakacie listiny s uvedením priemernej dĺžky čakania na zákrok sú zverejnené na webových stránkach zdravotných poisťovní. Ako dlho bude konkrétny pacient na zákrok čakať, závisí od počtu čakateľov v poradovníku aj od kapacity zdravotníckeho zariadenia. V poradovníku sa nie je možné „predbehnúť“ za poplatok. Zdravotná poisťovňa však v zozname uprednostní bezpríspevkových darcov krvi.
Ak sa zdravotný stav pacienta zhorší natoľko, že zákrok potrebuje akútne (teda ide o neodkladnú zdravotnú starostlivosť), mal by byť hospitalizovaný ihneď. V ostatných prípadoch oznámi zdravotnícke zariadenie pacientovi konkrétny dátum hospitalizácie najmenej desať pracovných dní vopred.
Čakacie listiny sa vedú iba pre niektoré zákroky:
- choroby oka vyžadujúce si implantáciu zdravotníckej pomôcky
- choroby obehovej sústavy (napríklad operácia defektu srdcovej priehradky)
- choroby svalovej a kostrovej sústavy ako implantácia bedrového alebo kolenného kĺbu
Pacient nemôže byť súčasne zaradený vo viacerých zoznamoch pre jeden typ zákroku v rôznych zdravotníckych zariadeniach.
Pacient má právo na slobodný výber poskytovateľa zdravotnej starostlivosti. Môže si preto vybrať aj iné zdravotnícke zariadenie, než kam ho jeho lekár poslal. Zdravotná poisťovňa pacienta na základe písomnej alebo ústnej žiadosti pacienta informuje o možnosti poskytnutia plánovanej zdravotnej starostlivosti v inom zdravotníckom zariadení s kratšou lehotou čakania pre danú diagnózu.
Ak je pre pacienta čakanie neakceptovateľné, môže sa obrátiť na iné zdravotnícke zariadenie na Slovensku alebo v Európskej únii v rámci práva na tzv. cezhraničnú zdravotnú starostlivosť. Podrobné informácie o možnostiach cezhraničnej zdravotnej starostlivosti poskytuje Národné kontaktné miesto (www.nkm.sk).
JUDr. Katarína Fedorová