Základným predpokladom poskytnutia „bezplatnej“ zdravotnej starostlivosti je zdravotné poistenie. Tak ako pri každom inom poistení, aj pri zdravotnom poistení platí, že je ním poistené riziko vzniku určitej poistnej udalosti. Ak máme poistené auto, rizikom, proti ktorému sa poisťujeme, je jeho krádež či poškodenie pri dopravnej nehode.
Keď takáto udalosť nastane, poisťovňa nám uhradí náklady na opravu vo výške určenej poistnou zmluvou. V prípade zdravotného poistenia sa poisťujeme pre prípad vzniku ochorenia vedúceho k potrebe poskytnutia zdravotnej starostlivosti. Rozsah toho, čo má poisťovňa v takomto prípade uhradiť, nie je určený poistnou zmluvou, ale zákonmi.
1. Úhrada zdravotnej starostlivosti
Zákon špecifikuje, aké výkony zdravotnej starostlivosti sú hradené zdravotnou poisťovňou, a teda pre pacienta úplne alebo čiastočne bezplatné. Zo zdravotného poistenia je v plnom rozsahu hradená neodkladná zdravotná starostlivosť, preventívne prehliadky, vyšetrenia, ktoré sú nevyhnutné na určenie diagnózy, a liečba.
Neodkladná zdravotná starostlivosť sa poskytuje pri akútnych stavoch, keď je bezprostredne ohrozený život alebo zdravie, pacient náhle pocítil neznesiteľnú bolesť, hrozí riziko šírenia nákazlivej choroby a pri pôrode.
Diagnostika a liečba vo všeobecnosti zahŕňa výkony vedúce k záchrane života, zisteniu choroby, vyliečeniu choroby alebo zabráneniu jej zhoršenia, zmierneniu prejavov ochorenia a zabráneniu vzniku závažných komplikácií. Ministerstvo zdravotníctva v súčasnosti zavádza do praxe tzv. štandardné diagnostické a terapeutické postupy, ktoré by mali presne určovať, ako konkrétne má lekár postupovať pri podozrení na určité ochorenie a pri jeho liečbe.
Súčasťou zdravotného výkonu je aj:
- objednanie na vyšetrenie vrátane objednania na konkrétny čas,
- vypísanie lekárskeho predpisu alebo vypísanie lekárskeho poukazu,
- vypísanie odporúčania (výmenného lístka) k špecialistovi,
- vypísanie odporúčania na hospitalizáciu,
- vypísanie návrhu na kúpeľnú liečbu,
- vystavenie potvrdenia o návšteve lekára.
Za tieto úkony lekár nesmie od pacienta požadovať žiaden poplatok.
Zo zdravotného poistenia nie je hradená:
- interrupcia (ak zákrok nie je indikovaný zo zdravotných dôvodov),
sterilizácia, - viac ako tri cykly umelého oplodnenia,
- krvné testy na alkohol a iné návykové látky,
- tuboplastika alebo vazoplastika po predchádzajúcej sterilizácii,
- chirurgické výkony z iných ako zo zdravotných dôvodov.
Pacient sám platí za niektoré vyšetrenia na administratívne účely – vyšetrenie pred prijatím do výchovno-vzdelávacích ústavov, vyšetrenie na vodičský preukaz, pred športovou súťažou, pre komerčnú poisťovňu (napríklad pri uzatváraní životnej poistky) a vydávanie lekárskych potvrdení.
Lekárske potvrdenia, správy a nálezy, ktoré žiadateľ predkladá Sociálnej poisťovni pri vybavovaní invalidného dôchodku alebo úradom práce, sociálnych vecí a rodiny v súvislosti s ťažkým zdravotným postihnutím alebo hmotnou núdzou, spoplatnené nie sú.
2. Doplatky za lieky
Zdravotné poisťovne uhrádzajú všetky lieky poskytnuté pacientovi počas hospitalizácie v nemocnici. Lieky predpísané v rámci ambulantnej starostlivosti poisťovňa uhradí iba v prípade, ak sú zaradené v tzv. zozname kategorizovaných liekov. Cenu mnohých liekov zaradených do zoznamu však poisťovne neuhrádzajú v plnej výške. Časť ceny lieku, ktorá zo zdravotného poistenia hradená nie je, platí pacient vo forme doplatku.
Výška doplatku na liek je uvedená v zozname kategorizovaných liekov. Aktuálny zoznam je zverejnený na stránke Ministerstva zdravotníctva SR v odkaze Kategorizácia a cenotvorba.
Výška doplatku sa môže v jednotlivých lekárňach mierne líšiť
Doplatok sa určuje ako percento z ceny lieku. Čím je cena nižšia, tým nižší je aj doplatok. Každý liek hradený zo zdravotného poistenia má stanovenú maximálnu cenu, ktorú lekáreň nesmie prekročiť. Nie je však stanovená minimálna cena. Rozdiely v cenách niektorých liekov medzi lekárňami môžu byť spôsobené napríklad tým, že lekáreň získala od dodávateľa liek lacnejšie.
Výživové doplnky nie sú lieky
Pravidlá o kategorizácii a doplatkoch sa vzťahujú na lieky. Niekedy sa stáva, že pacienti si mýlia lieky s výživovými doplnkami, ktoré sa predávajú v lekárni. Výživové doplnky, napr. na tzv. podporu imunity, nie sú lieky a nie sú hradené zo zdravotného poistenia. Pre výživové doplnky neplatia zákony, ktoré veľmi prísne upravujú registráciu liekov a ich kontrolu, ale predpisy o potravinách, napr. potravinový kódex Slovenskej republiky.
Aké môžu byť doplatky?
Na určité skupiny ľudí sa vzťahuje limit spoluúčasti (ochranný limit) – maximálna suma doplatku za lieky.
Maximálne 12 eur za štvrťrok dopláca za lieky:
• držiteľ preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím,
• poberateľ invalidného dôchodku,
• človek, ktorý bol uznaný za invalidného, no nebol mu priznaný invalidný dôchodok.
Maximálne 30 eur za štvrťrok dopláca za lieky:
• poberateľ starobného dôchodku,
• poberateľ predčasného dôchodku,
• človek, ktorý dovŕšil dôchodkový vek, no nemá nárok na starobný dôchodok.
Maximálne 10 eur za štvrťrok dopláca za lieky: dieťa do šiestich rokov veku. Dieťa mladšie ako šesť rokov, ktoré je uznané za ťažko zdravotne postihnuté, za lieky nedopláca.
JUDr. Katarína Fedorová