08.12.2019, 16:27

MUDr. Ľubomír Polaščín: Cukrovka ničí obličky čoraz viac

V posledných rokoch vzrástol počet pacientov s poškodením obličiek spôsobeným cukrovkou a vysokým krvným tlakom. Rovnako je čoraz viac ľudí, ktorí potrebujú pravidelnú dialyzačnú liečbu, jedna tretina z nich sú diabetici.

MUDr. Ľubomír Polaščín: Cukrovka ničí obličky čoraz viac

Čo však nie je potešiteľné je fakt, že počty a nárast tohto podielu sa ešte nepodarilo zastaviť. Prezradil v rozhovore MUDr. Ľubomír Polaščín, nefrológ z B. Braun Avitum, dialyzačné stredisko, stacionár a nefrologická ambulancia.

Podľa čoho diabetik zistí, že nemá v poriadku obličky?
Dôležité sú pravidelné kontroly diabetológom v ambulancii pre diabetológiu a poruchy metabolizmu. V rámci týchto pravidelných vyšetrení sa vykonáva aj základné zhodnotenie funkcií obličiek, keďže príznaky sú často nenápadné. Medzi možné príznaky patrí zmena farby a zápachu moču, prítomnosť krvi v moči, ktorá sa môže prejavovať práve zmenou jeho zafarbenia pri adekvátnom príjme tekutín.

Najvážnejším príznakom je zvýšené vylučovanie bielkovín do moču (albuminúria a proteinúria), ktoré sa môže prejaviť zvýšeným penením moču.

Niekedy to môžu byť aj bolesti v driekovej a krížovej oblasti, no je to veľmi nešpecifický príznak. Môžu sa aj objaviť bolesti, pálenie a iné ťažkosti s močením, keďže diabetici majú sklon k častejším a niekedy aj komplikovaným infekciám močových ciest. Pomôckou môže byť vyšetrenie ponorným prúžkom, ktoré sa dajú bežne kúpiť v každej lekárni.


Prečo diabetikom zlyhávajú obličky?
U ľudí trpiacich cukrovkou dochádza k zlyhávaniu až zlyhaniu obličiek najčastejšie v dôsledku chorobného procesu postihujúceho drobné kapiláry v klbkách základnej funkčnej jednotky obličiek (nefrón). Tento chorobný proces nazývame a označujeme ako diabetickú nefropatiu, čiže diabetickú chorobu obličiek alebo diabetické ochorenie obličiek. V závislosti od rozličných ďalších faktorov prebieha od zväčšenia klbka kapilár až po jeho zánik. Ide teda v prvom rade a prevažne o glomerulopatiu, teda ochorenie kapilárneho klbka nefrónu.


Ďalšími príčinami môžu byť aj rôzne iné pridružené ochorenia, akým je napríklad choroba vysokého krvného tlaku. Alebo sa môže objaviť poškodenie obličiek u diabetika z nediabetických príčin.

Stáva sa to často?
Podľa dostupných štatistických údajov chronická diabetická choroba obličiek postihuje ľudí s cukrovkou v širokom rozsahu od 15 % až po 40 %. Čo však nie je potešiteľné je fakt, že podiel ľudí s cukrovkou medzi ľuďmi, ktorí sú odkázaní na nejakú formu liečby, ktorá nahrádza funkciu obličiek (renálna nahradzujúca liečba, čiže renálna substitučná liečba), žiaľ, neprestajne stúpa a v súčasnosti predstavuje asi jednu tretinu všetkých týchto pacientov. Nárast tohto podielu sa však stále ešte nepodarilo zastaviť.

Čo sa deje pri zlyhaní obličiek? Je to život ohrozujúci stav?
Samotné zlyhanie obličiek je život ohrozujúcim stavom. Funkcie obličiek klesnú natoľko, že už nie sú schopné zabezpečiť dynamickú stálosť vnútorného prostredia v organizme tak, aby jeho život mohol naďalej pokračovať. Zlyhanie obličiek môže byť náhle, akútne alebo pomalé, pozvoľné, chronické, ktoré označujeme termínom chronická obličková choroba.

Čo predchádza zlyhaniu obličiek?
Stavu zlyhania obličiek predchádza kratšie alebo dlhšie obdobie postupnej straty obličkových funkcií, teda zlyhávanie obličiek. Toto obdobie je typicky sprevádzané len chudobnými príznakmi, a aj keď sa vyskytnú, nie sú špecifické, takže ich človek nezvykne pripísať práve poškodeniu obličiek. Prvé príznaky sa často objavujú až pri znížení funkcií obličiek asi na polovicu (35 – 40 %), no nezriedka aj neskôr, alebo až vo fáze, keď už je potrebná liečba nahrádzajúca funkciu obličiek.
Malá skupina obličkových ochorení sa prejavuje aj búrlivejšími príznakmi s bolesťami, kŕčmi svalov, vysokými teplotami, ťažkosťami pri močení, prítomnosťou krvi v moči, zvýšeným penením moču a zmenami jeho farby, náhle vzniknutými opuchmi a podobne. Nie je to však prípad chronickej obličkovej choroby, teda diabetickej nefropatie.

Dá sa takýto stav zvrátiť? Je liečiteľný?
Vo všeobecnosti platí, že zastaviť postup zlyhávania obličkových funkcií je možné do okamihu, kým nezanikne približne polovica všetkých funkčných nefrónov v obličkách. Potom je už namáhanie zvyšných nefrónov také vysoké, že liečebnými opatreniami môžeme spomaliť postup, teda progresiu ochorenia.


Liečebných možností je viacero, hoci ich paleta nie je až taká pestrá ako pri liečbe iných ochorení. V ostatných rokoch však pribúdajú možnosti liečby cukrovky, ktoré podľa najnovších dôkazov z výskumných klinických skúšaní majú aj významný ochranný efekt na obličky a na postup, teda progresiu chronickej diabetickej choroby, diabetickej nefropatie.

Pomáhajú aj diétne opatrenia?
V strave okrem zásad diabetickej diéty, teda režimu stravovania diabetika, je dôležité dbať na pestrú rôznorodú stravu a nepodľahnúť tendenciám na zvýšený príjem bielkovín nad 1,0 g/kg/deň, ani prudkým zmenám stavovania a moderným diétam. Prudké zmeny stravovacieho režimu vidíme často ako príčinu náhleho zhoršenia už oslabených funkcií obličiek. V tejto súvislosti je dôležité vyhýbať sa aj módnym vlnám rôznych spôsobov stravovania, ako sú nízkosacharidové diéty, paleo diéty a ďalšie módne výstrelky v stravovaní.


Diabetikovi môže najlepšie poradiť práve diabetológ na rozdiel od rýchlo kvasených pseudoodborníkov zväčša pochybnej kvality a obmedzených skúseností s dubióznymi cieľmi.

Aký dôležitý je pitný režim?
Veľmi dôležitý je aj primeraný príjem tekutín, v ktorom sa zohľadňuje telesná aktivita v priebehu dňa, podmienky vonkajšieho aj vnútorného životného prostredia a aktuálny stav funkcií obličiek toho-ktorého človeka, ako aj lieky, ktoré užíva. Smäd, žiaľ, nie je vždy spoľahlivým pomocníkom. Ako pomôcka nám môže slúžiť odporúčanie prijímať za bežných okolností približne 10 – 15 mL tekutín na kilogram svojej hmotnosti za 24 hodín. V prípade zvýšenej fyzickej aktivity, veľmi horúceho počasia a podobne je nevyhnutné zvýšiť príjem tekutín aj na dvojnásobok, teda na približne 20 – 30 mL/kg/deň a zriedka až do 40 mL/kg/deň, no ani s príjmom tekutín to nie je vhodné preháňať.

Čo je vhodné piť?
Najvhodnejšie je prijímať kombináciu čistej pramenitej vody alebo vody z vodovodu, minerálok a čajov. Vhodná je aj káva, pri ktorej sa v recentných klinických skúšaniach preukázal jej pozitívny vplyv na choroby pečene, napríklad aj na nealkoholovú chorobu stukovatenej pečene. Je potrebné ešte podotknúť, že doposiaľ žiadne skúmanie neposkytlo dôkazy o nejakom pozitívnom vplyve príjmu sladených limonád. Či už sú sladené cukrom, glukózo-fruktózovým sirupom alebo umelými sladidlami. Možno prekvapujúco to platí aj pre rozličné riedené či neriedené ovocné šťavy.

Kedy nastupuje dialýza?
Dialýza, teda buď hemodialýza/hemodiafiltrácia alebo peritoneálna dialýza patrí medzi metódy liečby nahrádzajúcej funkcie obličiek a je potrebná vtedy, ak už poškodenie obličiek dospelo do štádia, že už nedokážu udržiavať dynamickú rovnováhu vnútorného prostredia ľudského tela tak, aby bol zachovaný život človeka. Rozhodnutie je individuálne a okrem samotného stupňa obličkového zlyhania je nevyhnutné zohľadniť aj mnohé iné faktory.

Ako dlho môže žiť človek s dialýzou?
Máme viaceré prípady, keď človek žije s dialýzou aj okolo 30 a viac rokov. Zväčša je to u tých, ktorí sú na dialýzu odkázaní už od detstva alebo mladosti a okrem dialýzy už absolvovali aj jednu alebo viacero transplantácií obličiek. Horšie je to však u starších ľudí. U ľudí vo veku okolo 80 rokov už môže byť niekedy lepšie rozhodnutie nezačínať s dialýzou, keďže odhadovaná dĺžka prežitia s dialýzou je rovnaká ako bez nej, no pritom bez dialýzy dokážu títo ľudia prežiť zvyšok svojho život s vyšším stupňom kvality života.

Ako môže pomôcť človeku transplantácia obličiek? Kedy ju môže diabetik podstúpiť?
Transplantácia obličky by mala byť považovaná za metódu voľby konečného štádia obličkového zlyhania, teda mala by byť zvažovaná ako prvá a mali by ju podstúpiť všetci, ktorí sú z hľadiska svojho zdravotného stavu a iných pridružených ochorení schopní tento zákrok podstúpiť vrátane potreby následnej imunosupresívnej liečby, teda liečby potláčajúcej funkcie nášho imunitného systému.

Transplantácia umožní človeku s definitívne zlyhanými obličkami plnohodnotnejší život.

Aby sa však predišlo komplikáciám po implantovaní cudzej obličky do organizmu človeka, je nevyhnutné pred zaradením na čakaciu listinu vykonať viaceré podrobné vyšetrenia u ďalších špecializovaných odborníkov, ktoré odhalia možné riziká. Ďalšou možnosťou je transplantácia od živého darcu, geneticky alebo emotívne príbuzného, ktorý musí tiež podstúpiť dôsledne vyšetrenie svojho zdravotného stavu.

Ako dlho vydrží pacientovi transplantovaná oblička?
To závisí od úspešnosti imunosupresívnej liečby, častosti a závažnosti epizód rejekcie, stupňa histokompatibilnej imunogenetickej zhody medzi darcom a príjemcom a stavu obličky pred implantáciou, teda v tomto ohľade predovšetkým od dĺžky takzvanej studenej ischémie. Typy odvrhnutia štepu sú viaceré, no chronickú rejekciu sa nám doposiaľ nedarí ani najvyspelejšími postupmi zastaviť, takže je dobré, ak štep vydrží 10 a viac rokov. V prípade komplikácií to však môže byť niekedy len 2 až 3 roky.

Sú ľudia, ktorí absolvovali viac transplantácií?
Áno. Je ich pomerne dosť. Hlavne medzi tými, ktorí trpia definitívnym zlyhaním obličiek už od detstva alebo mladosti. Každá ďalšia transplantácia je však spojená s čoraz vyšším rizikom vzhľadom na tvorbu protilátok proti predtým implantovanému obličkovému štepu.


Čo všetko prezradí o zdravotnom stave moč?
Moč je najdôležitejším zdrojom informácií o stave uropoetického systému nášho tela. Dôležité je vyšetrenie močového sedimentu a pri ňom predovšetkým zistenie prítomnosti patologického počtu červených alebo bielych krviniek v močovom sedimente a následne pri zvýšenom počte červených krviniek v moči aj ich typizácia (určenie tvaru a ďalších charakteristík erytrocytov) či už prietokovou cytometriou alebo priamym vyhodnotením pod mikroskopom s použitím fázového kontrastu.

Veľmi dôležitým parametrom je zistenie prítomnosti patologického množstva bielkovín v moči (albuminúria, proteinúria) a prípadne prítomnosti abnormálnej bielkoviny v moči, ktorú môžu tvoriť napríklad patologické biele krvinky v krvi, kostnej dreni alebo v nádoroch lymfatických buniek a podobne.

Dôležité je aj stanovenie hustoty moču, prípadne jeho osmolarity a chemické vyšetrenie moču, ktoré môže odhaliť prítomnosť látok signalizujúcich rôzne ochorenia.

Ako často treba kontrolovať moč?
Závisí to od zdravotného stavu. Minimálne pri každej preventívnej prehliadke a pri každej zmene farby a zápachu moču alebo jeho množstva, pri bolestiach v driekovej alebo krížovej oblasti a podobne. Na orientáciu veľmi dobre poslúži ponorný prúžok, ktorý je k dispozícii voľne v každej lekárni.

Na čo si majú diabetici dávať pozor?
U ľudí trpiacich cukrovkou je najdôležitejšou adekvátna kompenzácia diabetu liečbou. Je vhodné poradiť sa so svojím diabetológom aj o možnostiach nových liekov, pri ktorých sa už preukázal ochranný vplyv na rozvoj chronickej diabetickej obličkovej choroby – diabetickej nefropatie.


Ako sa treba starať o seba, aby k zlyhávaniu obličiek nedochádzalo?

  • Dôležité je dodržiavať primeraný príjem tekutín. Do príjmu tekutín je potrebné započítať aj polievky a tekuté omáčky či šťavy a ovocie a zeleninu s výrazným podielom vody. Melón, napríklad, obsahuje až približne 98 % vody.
  • Fajčenie významne poškodzuje aj drobné kapiláry v klbkách filtrujúcich krv aj v obličkách, teda obmedziť fajčenie alebo prestať fajčiť má veľký význam aj pri predchádzaní zlyhávaniu obličiek.
  • Nevyhnutné je predchádzať infekciám močových ciest a ak sa vyskytnú, dôsledne ich liečiť.
    Strava by mala byť pestrá bez prudkých zmien stravovania a vyhýbať sa treba nadmernému zaťažovaniu obličiek privysokým príjmom bielkovín.
  • Potrebné je aj primerané množstvo pohybovej aktivity, no na druhej strane dlhodobé turistické pochody alebo maratóny často spôsobujú hematúriu – prítomnosť krvi v moči – a môže viesť k poškodeniu obličiek, ktoré môže byť iba prechodné, no môže byť aj trvalé.
  • Káva nie je zakázaná a objavujú sa nové a nové dôkazy o jej zdravotnej pospešnosti, no pacienti s polycystickými obličkami by sa mali vyhýbať nápojom s obsahom kofeínu a iných povzbudzujúcich látok, pretože urýchľujú progresiu tohto ochorenia.