10.07.2010, 10:37

MUDr. Jaroslav Fábry: „Diabetológ je spolovice farár.“

Ako medik nechcel o diabetológii ani počuť, ale bol donútený študovať ju. Dnes je to už takmer štvrťstoročie, čo sa venuje diabetikom a nemenil by. Pacientov nielen lieči, ale dokáže ich aj vypočuť a má pre nich milé slovo. Roky sa venuje edukácii a neustále zdôrazňuje jej význam. Je presvedčený, že slovenskí diabetológovia patria k európskej špičke. Právom ho teda rozčúlila medializovaná informácia, že Slovensko zaostáva v starostlivosti o diabetikov, po ktorej prišli všeobecní lekári s vlastným projektom diabetologickej starostlivosti, aby aj oni pacientov liečili a vzdelávali.

[[{"type":"hn-image","fid":"422082","attributes":{"class":"left"}}]]Ako medik nechcel o diabetológii ani počuť, ale bol donútený študovať ju. Dnes je to už takmer štvrťstoročie, čo sa venuje diabetikom a nemenil by. Pacientov nielen lieči, ale dokáže ich aj vypočuť a má pre nich milé slovo. Roky sa venuje edukácii a neustále zdôrazňuje jej význam. Je presvedčený, že slovenskí diabetológovia patria k európskej špičke. Právom ho teda rozčúlila medializovaná informácia, že Slovensko zaostáva v starostlivosti o diabetikov, po ktorej prišli všeobecní lekári s vlastným projektom diabetologickej starostlivosti, aby aj oni pacientov liečili a vzdelávali.

Ako to bolo s atestáciou z diabetológie z donútenia?

Diabetológiu som si naozaj nevybral, dostal som ju príkazom. Podľa kadrových materiálov minulého režimu som bol nežiaduci. Chcel som sa venovať kardiológii, no tú mi tvrdo zamietli. Každý kto v tom čase skončil medicínu, chcel robiť kardiológa pre veľký rozmach a rozvoj tohto odboru, pričom diabetológia bola v povedomí začínajúceho lekára len o pridávaní a uberaní inzulínu, o ničom inom. Diabetológiu vtedy nechcel robiť nikto a mne ponúkli iba to. Nemal som na výber. Dnes hovorím, že ďakujem súdruhom, že tak rozhodli, lebo až postupne som prišiel na to, čo sa za tým skrýva. Diabetológia je odbor, ktorý človeku, ak sa mu chce pracovať, umožňuje veľmi veľa roboty a rozvoj. Tento odbor zaznamenal za posledné štvrťstoročie neuveriteľný rozvoj, napreduje obrovským tempom dopredu.

Povedali ste, že diabetológia umožňuje rozvoj tomu, kto chce pracovať. Sú takí, ktorí nechcú?

To ťažko posúdiť, je to veľmi háklivá téma, ale keď zoberieme do úvahy koncept diabetológie a fakt, že Slovenská diabetologická spoločnosť sa zúčastňuje všetkých svetových aktivít, len tento samotný fakt hovorí o tom, aké veľké sú možnosti a koľko treba v oblasti diabetológie pracovať. Nesmieme zabúdať na chronické komplikácie, predovšetkým diabetickú nohu. Sme k St. Vincentskej deklarácii, spolupracujeme s kardiologickou spoločnosťou, pretože treba sledovať aj kardiovaskulárne komplikácie. Diabetik musí mať dobre liečený krvný tlak. To sú všetko rizikové faktory, ktoré sa podieľajú na vzniku chronických komplikácií, čiže priestor na pôsobenie diabetológa je naozaj veľmi veľký.

Aké boli vaše začiatky z hľadiska terapie?

Začal som robiť v ére, keď sa používali sklenené striekačky a kovové ihly. Ľudia si ich museli denne vyvárať, manipulácia s nimi bola komplikovaná. V tej dobe boli na trhu len purifikované inzulíny, ktoré mali oproti dnešným inzulínom nízky stupeň kvality. Postupne sa začali zjavovať jednorazové striekačky a konečne sme sa dočkali aj tenučkých inzulínových striekačiek. Prešli sme liečbou monokomponentnými inzulínmi, medzitým v Ostrave vyrobili inzulínovú pumpu, v tom čase obrovské monštrum, a potom v 80-tych rokoch začali prichádzať humánne inzulíny. Dnes už v inzulínovej terapii prevažujú analógy inzulínov. Vývoj, samozrejme, postupoval aj v oblasti perorálnych antidiabetík, najmä v 90-tych rokoch. Vyvinulo sa obrovské množstvo nových, dovtedy nepoznaných molekúl. V súčasnej dobe sa stále vyvíjajú novšie a novšie molekuly, naša ambulancia sa podieľa na takmer všetkých klinických štúdiách, takže máme možnosť zúčastňovať sa vývoja. Progresivita v liečbe je obrovská a perspektíva pre diabetikov je stále lepšia a lepšia.

Dalo sa pred štvrťstoročím vôbec hovoriť o kompenzácii diabetu?

Vtedy sme nepoznali vyšetrenie glykovaného hemoglobínu. V tej dobe sme sledovali najmä hladinu cukru nalačno. Neboli glukometre a analyzátory iných hodnôt, ako je tomu dnes. Postupne sa s novou érou glukometrov začala vyvíjať biochemická metodika a najskôr sme len skúšali merať glykovaný hemoglobín. Do toho vstúpila IDF a stanovili sa presné kritéria, ako má byť diabetes kompenzovaný. Došlo k celosvetovému zosúladeniu s tým, že stav kompenzácie je daný a našou povinnosťou je priblížiť sa čo najviac daným parametrom.

Ako sa za posledných 20 rokov zmenilo vekové zloženie pacientov?

Keď som začínal, boli v ambulancii len starí ľudia, ale postupne sa so stúpajúcim počtom diabetikov začali v čakárni objavovať aj mladší pacienti. Vytvorila sa sieť diabetologických ambulancií a začali sme intenzívnejšie vyhľadávať pacientov. V súčasnosti evidujeme na Slovensku vysoký nárast počtu diabetikov. V roku 2007 sme prekonali číslo viac ako 300-tisíc registrovaných diabetikov a medzi nimi je už aj výrazne vyšší počet mladších ľudí. Veková hranica sa teda posúva a diabetes už nie je ochorením len starých ľudí, ako to bolo vo verejnosti dlho zafixované. Je tu jasný signál, že vekové hranica sa posúva. Skutočne môžeme hovoriť o vážnom civilizačnom ochorení a druhá, tak isto vážna stránka veci je, že zabúdame na obrovskú skupinu ľudí – latentných diabetikov. Len predpokladáme, koľko ich môže byť a oni chodia po svete bez toho, že o tejto chorobe vedia.

[[{"type":"hn-image","fid":"422083","attributes":{"class":"right"}}]]Koľko môže byť v populácii nezistených diabetikov?

Pred rokom a pol Slovenská diabetologická spoločnosť pomocou jedného projektu zistila, že percentuálny podiel diabetu je výrazne vyšší ako sme predpokladali. Predstava sa pohybovala na úrovni 4 a pol percenta, ale realita odhalila, že je to až okolo 7 a pol percenta. V rámci zisťovania metabolického syndrómu, pri ktorom je jedným z rizikových parametrov aj zvýšená glykémia, sa podarilo podchytiť určité percento ľudí, ktoré keď prepočítame na počet obyvateľov, môžeme hovoriť o 100 až 150 tisíc latentných diabetikoch, ktorí ešte nie sú diagnostikovaní. Tu má svoje miesto povinná a základná práca všeobecných lekárov, lebo v rámci preventívnej prehliadky by mala byť kontrola glykémie číslo jedna. Cielené vyhľadávanie pacientov má teda svoj zmysel. Skríning je skutočne výborný na vychytávanie pacientov a funguje neporovnateľne lepšie než kedysi. Doba priniesla aj zlepšenie techniky a vybavenia, vytvoril sa štatút diabetologických ambulancií, v ktorých je diétna sestra, edukačná sestra a starostlivosť o diabetikov sa neustále zlepšuje a zlepšuje. Diabetes treba brať vážne, lebo je to spoločenský problém. Liečba rozvinutej choroby je veľmi drahá.

Vnímajú mladší pacienti diabetes inak ako tí starší?

Je to skôr o povedomí než o problémoch s pamäťou starších ľudí, ako by sa v súvislosti s ich vekom mohlo zdať. Mladí majú jednoznačne úplne iný prístup k sebe samému, viac si vážia svoje zdravie, vedia pracovať s internetom a tak sa stáva, že prídu na edukáciu s tým, že už si na internete čo-to naštudovali. U starých ľudí sa s tým stretávame len výnimočne. Práca s mladšími je o niečo lepšia práve z tohto dôvodu. Na starších pacientov treba mať trpezlivosť, lebo majú určité návyky a tie sa veľmi ťažko menia. Je otázne, či by sme niečo dokázali, keby sme na nich príliš tlačili. Preto treba zvoliť vhodný prístup. Niekedy nám do redakcie ľudia píšu, že im počas pobytu v nemocnici zistili glykémiu napr. 8 mmol/l a pýtajú sa, či je to už jasná cukrovka, lebo vraj v nemocnici im k tomu nič nepovedali. Keď už v nemocnici sa také niečo nekomentuje, pacient ide s prepúšťacou správou k svojmu všeobecnému lekárovi a on musím byť natoľko vzdelaný vo svojej oblasti, že takého pacienta musí poslať aspoň na záťažový test, aby sa dalo určiť, či má diabetes, poruchu tolerancie glukózy, alebo či je v poriadku. Toto jednoznačne zlyháva. Preto ma irituje, že práve všeobecní lekári vymýšľajú niečo so starostlivosťou o diabetikov.

Čo môžu diabetikovi ponúknuť navyše, keď to pokrivkáva už v základoch?

Udivujú ma aktivity Slovenskej spoločnosti všeobecného praktického lekárstva SLS, ktorými chcú narúšať koncepciu diabetológie. Neviem si predstaviť, že by sa také niečo stalo. Diabetológia obnáša neuveriteľné množstvo študovania a neustále venovanie sa pacientovi. Naozaj neviem, ako by to dopadlo pre diabetikov, keby boli v starostlivosti všeobecných lekárov.

Roky teda potvrdili, že diabetes nie je len o pridávaní a uberaní jednotiek inzulínu?

Diabetes cez mechanizmus účinku liekov a pochopenie toho, čo sa v organizme deje, je skutočne ťažký odbor, ktorý je dnes už úplne inde ako kedysi. Netreba zabúdať ani na to, že každý diabetológ je atestovaný internista, čiže je špecialista. Nehovoriac o tom, že nás je veľmi veľa takých, ktorí máme za sebou dve atestácie. Z internej medicíny plus nadstavba z diabetológie. Nevzdelaný diabetológ v súčasnej dobe neexistuje. Okrem toho je generácia ľudí medzi ktorých patrí aj ja, že sa okrem diabetológie venujeme celkovo poruchám látkovej premeny, vysokej hladine cholesterolu a výžive, čiže metabolizmu vo všeobecnosti. Diabetológia nie je ľahký odbor, preto je na škodu veci víriť hladinu. Už aj medzi pacientmi sa šíri panika a strach z toho, kto sa o nich bude v budúcnosti starať, či namiesto diabetológa všeobecný lekár. A to nie je dobré. Projekt diabetologickej starostlivosti v ambulanciách všeobecných lekárov vás evidentne nenadchol.

O diabetikov sa má starať všeobecný lekár a keď nebude vedieť, čo s pacientom ďalej, až potom ho pošle k diabetológovi?

Je naozaj otázne, či by pri takom postupe dokázal dať diabetológ pacienta dohromady a za akú cenu. Nechcem urážať všeobecných lekárov, sú to moji kolegovia, ale každý musí mať odhad, do čoho sa pustí a do čoho už nie. Všeobecný lekár je svojimi atestáciami školený široko, lenže dnes sú ochorenia také špecifické, že sa museli vytvoriť špeciálne odbory, medzi ktoré patrí aj diabetológia. Je veľmi dôležité zachytiť pacientov od počiatku a správne ich edukovať. Uznávam, že diabetológovia sa možno nevenujú edukácii tak, ako by mali alebo mohli, ale v našej ambulancii robíme edukáciu už od roku 1990 a máme s pacientmi výsledky, ktoré to dokazujú. Nedávno sme dokonca otvorili nové edukačné centrum. Nebude len pre diabetikov, ktorých máme na starosti, môže prísť ktokoľvek, kto sa chce naučiť niečo z oblasti diabetu.

Nedávno v médiách vyšla správa, že Slovensko v rámci Európy zaostáva v starostlivosti o diabetikov. Čo si o tom myslíte?

Práve na túto správu sa odvolávajú všeobecní lekári. Ja sa od toho ako diabetológ dištancujem, lebo nikto o pôvode tej správy nič nevie. Zväz diabetikov Slovenska ani Slovenská diabetologická spoločnosť podklady k takému prieskumu nikdy nikomu neposkytla, preto je zarážajúce, kto a na základe akých údajov niečo také spracoval a vypustil do sveta. Podklady neznámeho pôvodu sa tak dostali až do Bruselu a z toho vzišla správa, že Slovensko v starostlivosti o diabetikov zaostáva.

Kto môže o krajine takto rozhodnúť?

Podľa mňa to bola cielená, dopredu plánovaná akcia. Nikdy som takto neobraňoval svoj odbor, ale vadí mi to, lebo to nie je pravda. Prijímam kritiku aj do našich radov, možno nerobíme všetko, čo by sme mali. Súhlasím s tým, že kritiku treba prijať, zamyslieť sa a urobiť nápravu, ale nie narúšať fungujúci koncept diabetológie. Veď dnes vznikajú stále nové a nové špecializované odbory, pred rokmi to bola alergológia a imunológia, dnes je to napríklad osteológia. Tak snáď nezačneme spochybňovať zmysel a význam diabetológie?!

[[{"type":"hn-image","fid":"422084","attributes":{"class":"left"}}]]Sú teda výsledky v starostlivosti v skutočnosti lepšie?

Samozrejme, že sú. My predsa predlžujeme život diabetikov. Starostlivosť tým pádom musí byť na špičkovej úrovni. Existujú jednoznačné čísla a štatistiky, ktoré o tom hovoria. K roku 2007 stúpol počet vyšetrení diabetikov, čiže sa automaticky zvyšuje starostlivosť, lebo pacienti sú častejšie na kontrolách a viac ich sledujeme. Podľa grafov vekového zloženia bolo v roku 2004 pacientov vo veku 70 a viac rokov 25,4 percenta, v roku 2007 to bolo poskočilo na 26,3 percenta. Pri prepočte na počet obyvateľov to naozaj nie je málo. Znamená to, že život diabetikov sa predlžuje. Evidentne je teda kvalita liečby čoraz lepšia. Okrem toho na Slovensku robíme v diabetologických ambulanciách veľmi veľa klinických štúdií. A viete prečo? Lebo celosvetovo nás slovenských diabetológov uznávajú. Zahŕňajú nás takýmito prácami, pretože patríme k európskej špičke. Ale vždy je čo zlepšovať.

Myslíte, že edukácia diabetikov je dostatočná?

Edukáciu treba naozaj posilniť, s tým súhlasím. Nie je to činnosť platená poisťovňou, diabetológov to často stojí vlastné peniaze a úsilie, ale existuje aj možnosť zapojiť sa do projektov v spolupráci s farmaceutickými firmami. Našej ambulancii sa darí edukovať už roky. Je to výzva pre tých, ktorí to možno v takej miere nerobili. Ale čo sa týka samotnej liečby diabetikov na Slovensku, výsledky máme jednoznačne pozitívne.

Aká máte skúsenosti so spoluprácou rodiny pri edukácií diabetika?

Je to dôležité najmä pri starších pacientoch. Prizveme na edukáciu vždy aj niekoho z rodiny a zacvičujeme naraz pacienta aj príbuzného. Žiaľ, nie vždy to funguje. Vzťahy v rodinách nie sú zakaždým ideálne. Spolupráca zlyháva, ak deti nemajú dostatočný záujem o rodiča – diabetika. Ale to je život a medziľudské vzťahy. Nie je to preto, že niekto z rodiny má práve diagnózu diabetes, je to o vzťahoch všeobecne a pri chorobe niekoho z rodiny sa to odrazí. Je to akási zaťažkávacia skúška, keď niekto z rodiny ochorie. Poteší nás, keď vzťahy fungujú a prenesie sa to aj do edukácie, ale smutné je, keď dvíhame telefón a vysvetľujeme dôležité veci starším pacientom, ktorým nemá kto pomôcť a angažujeme rôzne sociálne služby.

Pacientom zdôrazňujete pravidelný režim, ale sám ho vraj nemáte. Je to pravda?

Musím priznať, že jedného dňa som v ambulancii odpadol a vtedy som si uvedomil, že som dva dni nejedol. Odvtedy si nosím aspoň desiatu. Keby som uprostred ordinovania zjedol kompletný obed, zaspal by som. Neznamená to však, že sa stravujem zle. Jem hlavne veľa zeleniny, jem racionálne a striedmo. Mám aj veľmi veľa pravidelného pohybu, hmotnosť si udržiavam celé roky tú istú. Mám síce naozaj veľmi veľa práce, ale šport je len o zadelení času. Keby som nešportoval, raz by som sa spoza stola nepostavil, lebo by mi to nedovolilo brucho. Vidím aj na svojich pacientoch, že športu sa mnohí venujú málo a sú obézni. Pohyb je dôležitý, lebo efekt sa nedá dosiahnuť len zmenou stravy či liekmi. Ľudia si ešte stále myslia, že prehltnú tabletku a tá to za nich vyrieši. U človeka platí rovnica: ohrozenie života = zmena. Ale cukrovka ľuďom ešte stále nepripadá ako ohrozenie života. Kým nemajú komplikácie, neberú to až tak vážne a to je zle.

Vy aj osobnú otázku zovšeobecníte a slovne sa prenesiete zase len do ambulancie. Nemáte niekedy pocit, že vás práca príliš pohlcuje?

Každý, kto šiel študovať medicínu, si mal dobre rozmyslieť, prečo sa na to dal. To nie je zamestnanie, ale povolanie. Ja tvrdím, že koho medicína nebaví, nech ide od nej preč skôr, než narobí paseku a zbytočnú škodu. Treba si uvedomiť, že je to ťažká práca s ľuďmi. Treba ich nielen liečiť, ale aj vypočuť. Pacienta s jeho problémami nemožno odmietnuť, preto nadnesene hovorím, že diabetológ je vlastne polovičný farár. Konkrétne pri diabete sa totiž podceňujú depresívne syndrómy. Zoberte si mladého muža s novozisteným diabetom. Je živiteľ rodiny, platí hypotéku. Ako jeho ochorenie prijme rodina, ako to unesie on sám? Denne sa s tým stretám v ambulancii. Je ešte veľa otvorených tém a oblastí, ktorým sa na poli diabetológie treba venovať. Často používam spojenie, že diabetes je spoločenský a psychologický problém. Spoločenský preto, že je to finančne veľmi nákladná choroba a ľudia sú pre ňu často znemožňovaní a psychologický problém vzniká preto, že to jednoducho nevedia uniesť. Ja ich v tom nechcem nechať samých.

(jk)

foto: Ivona Orešková

Zverejnené v časopise Diabetik 5-6/2009