21.05.2021, 09:31

Primár Emil Martinka: Problémom na Slovensku je organizácia starostlivosti

Na návrhy, ako zlepšiť starostlivosť o diabetikov, už čakajú odborníci celé mesiace a odpoveď od kompetentných orgánov neprichádza. Pacientom tak stále chýbajú moderné pomôcky a lieky. Prečo je to tak, vysvetľuje docent Emil Martinka, primár diabetológie Národného endokrinologického a diabetologického ústavu Ľubochňa.

Primár Emil Martinka: Problémom na Slovensku je organizácia starostlivosti
Zdroj: archív EM

O diabete sa dnes hovorí ako o jednom z najdrahších ochorení. Čo to znamená?

Áno, máte pravdu. Podľa svetového ekonomického fóra je diabetes mellitus závažným globálnym ekonomickým problémom. Jeden z deviatich dolárov určených na zdravotnú starostlivosť sa spotrebuje práve na liečbu diabetu mellitu. Je to ochorenie, ktoré vzhľadom na svoju početnosť a dôsledky vedúce k poškodeniu prakticky všetkých orgánov a tkanív organizmu predstavuje väčšiu ekonomickú záťaž než prírodné katastrofy, vojenské konflikty, medzinárodný terorizmus či klimatické zmeny.

Výdavky na zdravotnú starostlivosť sú teda vysoké...

Podľa IDF pohltí diabetes mellitus cca 10 – 12 percent z celkových nákladov na zdravotnú starostlivosť. Na výdavkoch sa pritom rozhodujúcou mierou podieľajú náklady na liečbu dôsledkov diabetu, ako sú napríklad dialýza pri zlyhaní obličiek, liečba diabetickej nohy, riešenie poškodenia zraku diabetom, častejšie hospitalizácie pacientov s diabetom a podobne. Priemerné priame náklady na liečbu a manažment jedného pacienta s diabetom 1. typu v roku 2018 na Slovensku predstavovali cca 1 220 eur a na jedného pacienta s diabetom 2. typu 330 eur, čo spolu predstavovalo 32,8 milióna eur za rok. Okrem toho nepriame náklady, t. j. sociálne výdavky, strata daní a odvodov a náklady vynaložené v dôsledku strát produktivity práce, sa odhadujú až na 423 miliónov eur za rok. Spolu teda takmer 0,5 miliardy eur.

To je veľmi veľa. Dá s tým niečo robiť?

Tieto náklady je možné znížiť prevenciou smerujúcou k zníženiu incidencie ochorenia a využívaním modernej liečby, ktorá dokáže významne zlepšiť medicínsku prognózu pacienta, ako aj kvalitu jeho života. Takmer všetky krajiny Európy (okrem Slovenska) s týmto cieľom už prijali viaceré opatrenia, ktoré odrážajú ich národné diabetologické programy.

Čo je hlavnou úlohou liečby pri cukrovke?

Najskôr je potrebné zdôrazniť, že cukrovka nie je jedno ochorenie, ale súbor viacerých ochorení s odlišnými príčinami vzniku, odlišnými prejavmi, spektrom komplikácií a pridružených ochorení, ako aj s odlišnou liečbou.


Pri diabete 1. typu je od začiatku ochorenia hlavnou úlohou substitúcia chýbajúceho inzulínu, bez ktorej by ochorenie bolo smrteľné, a dôsledná úprava zvýšených hladín glukózy v krvi, pretože je dokázané, že takáto liečba redukuje a odďaľuje riziko komplikácií.


U diabetikov 2. typu je pri úprave hladiny glukózy potrebné voliť takú stratégiu antidiabetickej liečby, aby zohľadňovala aj srdcovocievne riziko, keďže v tejto otázke sú medzi jednotlivými antidiabetikami veľké rozdiely. Toto je veľmi dôležitý moment pri výbere liečby. Podobne je to pri postihnutí obličiek.


Pri oboch typoch diabetu je potrebné redukovať riziko a spomaľovať progresiu diabetom navodených komplikácií. Dôležitým faktorom je aj edukácia týkajúca sa spolupráce a úloh samotného pacienta.

Aké sú najčastejšie prekážky v liečbe cukrovky?

Tých je niekoľko. Finančná dostupnosť moderných liekov a najmä moderných technológií, ako sú senzory pre kontinuálne monitorovanie koncentrácie glukózy, klinická inercia, čo je akési zotrvávanie lekára na rovnakej liečbe bez toho, aby doterajšiu liečbu prehodnotil v svetle novších poznatkov, nedostatočná spolupráca pacienta a slabá adherencia k odporúčanej liečbe, ale aj nedostatky v organizácii starostlivosti, ako je chýbanie centier špeciálnej starostlivosti, napríklad centier pre diabetickú nohu, chýbanie siete výživových poradcov, ktorí majú znalosti o špecifických potrebách pacientov s diabetom mellitom a čoraz viac chýbajúci národný diabetologický program, ktorý je zo strany kompetentných orgánov trvale predmetom ignorácie.

Ako je to s dostupnosťou liekov a pomôcok?

Čo sa týka finančnej dostupnosti liekov a pomôcok, je samozrejmé, že nemôže byť všetko úplne zadarmo. To si nedovolia ani bohatšie krajiny, je však dobré, ak sa pri určovaní konečnej ceny pre pacienta zohľadňuje kvalita a prínos liečby a odborná argumentácia, aby sa nestávalo, že lepšiu úhradu získavajú lieky alebo pomôcky, ktoré majú menší klinický efekt.

Tu často narážame na mlčanie, prípadne sme prekvapení rozhodnutím, ktoré je len ťažké chápať ako odborné a cost/benefit efektívne. Na vyjadrenie k niektorým požiadavkám a návrhom, napríklad na zlepšenie výsledkov liečby diabetickej nohy, čakáme už celé mesiace a odpoveď nedostávame ani na urgencie.

Pacienti sa často sťažujú, že im pri liečbe chýbajú informácie...

Ako som už spomínal, jedným z kľúčových problémov je spolupráca pacienta a jeho adherencia k liečbe. Tá je podmienená kvalitnou, pravidelnou, štruktúrovanou edukáciou pacienta. Problémom však je, že hoci ide o veľmi účinnú a lacnú metódu liečby, stále narážame na problém jej adekvátneho ohodnotenia. Už viac ako dva roky mešká zavedenie do praxe nového bodovníka výkonov. Riešením klinickej inercie je sprístupňovanie najnovších poznatkov pre našich lekárov, čo robíme.

Sú diabetici viac ohrození covidom?

Pacienti s diabetom mellitom majú situáciu sťaženú niekoľkými momentmi odrazu. Je známe, že diabetes mellitus predstavuje zvýšené riziko ťažšieho priebehu aj vyššej úmrtnosti na COVID-19. Okrem toho, infekcia zvyšuje riziko aj nepriamo, zhoršením metabolickej kompenzácie, progresiou komplikácií či zvýšením srdcovocievneho rizika. O viacerých odporúčaniach sme už na začiatku pandémie písali aj na stránkach nášho edukačného portálu pre pacientov a pre lekárov www.sdia.sk.

Nemajú pacienti sťažený prístup k liečbe počas koronavírusovej pandémie?

Určite je to mimoriadne náročné obdobie. Preto nesmieme zabúdať ani na riziká plynúce zo samotného diabetu a vždy je potrebné zodpovedne rozhodnúť, kedy dominuje riziko nakazenia a kedy riziko, resp. dôsledky dekompenzácie alebo iných dôsledkov samotného diabetu a jeho komplikácií. Mnohé z nich ohrozujú pacienta na živote. V NEDÚ Ľubochňa sa snažíme maximálne vychádzať v ústrety všetkým pacientom, ktorí potrebujú pomoc, a to najmä v prípade, ak im ju z nejakého dôvodu nemôže poskytnúť jeho diabetológ. Keďže ide o rôzne situácie, snažíme sa pomôcť všetkým pacientom s diabetom na Slovensku, ktorí nás o to požiadajú a ozvú sa na našu linku 044/4306 112 alebo mail prijem@nedu.sk

Ste primárom diabetologického oddelenia v NEDÚ. Koľko pacientov za rok odliečite?

Na diabetologickom oddelení ročne odhospitalizujeme cca 3 000 pacientov a vybavíme zhruba dvojnásobný počet ambulantných pacientov.

Prichádzajú k vám na oddelenie pacienti so všetkými formami cukrovky?

Áno, samozrejme. Medzi našimi pacientmi sú pacienti s diabetom 1. typu, ako aj 2. typu, so špecifickými formami diabetu, čo sú typy diabetu pri iných základných ochoreniach, ako aj pacientky s gestačným diabetom, ktorý sa rozvíja počas tehotenstva. Správna diferenciálna diagnóza, teda o aký typ diabetu ide u konkrétneho pacienta, je mimoriadne dôležitá pre správne vedenie a výber liečby.

Kedy sa pacient dostane k vám na oddelenie? A ako mu dokážete pomôcť?

Národný endokrinologický a diabetologický ústav je koncové vrcholové pracovisko s celoslovenskou pôsobnosťou. Okrem bežnej ambulantnej práce riešime pacientov formou hospitalizácie, a to predovšetkým stavy, ktoré sa nedarí riešiť ambulantne. Vybudovali sme niekoľko špecializovaných ambulancií a pracovísk v rámci ústavu. V rámci špecializácií u nás okrem diabetológov pracuje kardiológ, neurológ, oftalmológ, internista, chirurg, diétna sestra, farmaceut, rehabilitačný pracovník, podiatrické sestry, endokrinológ. Naši lekári sú členmi medzinárodných pracovných skupín a uznávanými vyhľadávanými odborníkmi. Starostlivosť je teda komplexná od diagnostiky cez edukáciu, optimalizáciu liečby až po liečbu komplikácií a pridružených ochorení.

Diabetes je celoživotné ochorenie, nedá sa vyliečiť. Čo považujete za úspech, keď pacienta prepúšťate domov?

Máte pravdu, je to ochorenie na celý život a vieme, že ho nemôžeme vyliečiť. Čo však môžeme urobiť, je spomaliť a oddialiť jeho dôsledky a výrazne tak zlepšiť prognózu pacienta.
Za úspech teda považujeme, ak pacient od nás odchádza metabolicky dobre kompenzovaný, s potrebnými vedomosťami a odhodlaním spolupracovať na vytýčenom cieli. Za úspech považujeme, ak u pacienta odvrátime potrebu amputácie nohy alebo vyhojíme dlhé roky nehojaci sa defekt. Ak u rizikovej tehotnej pacientky dosiahneme hladký priebeh tehotenstva až po nekomplikovaný pôrod zdravého novorodenca. Ak u pacienta s vysokým srdcovocievnym rizikom prispejeme k zlepšeniu jeho prognózy. A, samozrejme, ak pacient od nás odchádza spokojný, sebaistejší, vyrovnanejší a posilnený aj vedomím, že je dobre vyzbrojený do života s nástrahami diabetu a jeho dôsledkov.

U koľkých diabetikov sa časom vyvinú komplikácie? Dá sa to odhadnúť?

Sú viaceré štatistiky, ktoré sa zhodujú, že vývoj komplikácií závisí od trvania diabetu a kvality glykemickej kontroly. Čím je trvanie diabetu dlhšie a glykémie vyššie, tým je vyššie aj riziko komplikácií.

Rovnako je viacero dôkazov z veľkých štúdií, ktoré jasne preukázali, že úprava glykémií s hodnotami približujúcimi sa k normálnym hodnotám vedie k významnej redukcii rizika. Samozrejme, že úlohu zohráva aj genetická odolnosť alebo, naopak, náchylnosť na rozvoj komplikácií.

Ak by sme chceli konkrétnejšie údaje, najčastejšie sa vyskytuje neuropatia, a to u viac ako 40 % u diabetikov 2. typu a až cca 60 % diabetikov 1. typu, retinopatia u cca 25 % diabetikov 2. typu a 50 % diabetikov 1. typu, nefropatia u cca 13 % diabetikov, amputácie na dolných končatinách u cca 1 % a potreba dialýzy u cca 0,3 % pacientov s diabetom.

Najčastejšou komplikáciou sú asi srdcové choroby. Prečo je to tak?

Srdcovocievne ochorenia sú naozaj hlavnou príčinou chorobnosti a úmrtnosti našich pacientov, obzvlášť, ak hovoríme o diabete 2. typu a srdcovocievnych ochoreniach na podklade aterosklerózy, ako je infarkt myokardu a cievna mozgová príhoda, a srdcové zlyhávanie. Tie sú u týchto pacientov 2- až 4-krát častejšie než u rovesníkov bez diabetu, náročnejšia je ich liečba a horšia je tiež prognóza. Príčinou je, že u pacienta s diabetom 2. typu je významne urýchlený proces aterosklerózy a zvykne sa hovoriť, že cievy diabetika sú o 10 rokov staršie než cievy rovesníka bez diabetu. Ako sme už spomenuli, viac ako tri štvrtiny pacientov s diabetom 2. typu majú súčasne vysoký krvný tlak, vysoké hodnoty krvných tukov, nadváhu alebo obezitu, čo sú tzv. hlavné rizikové faktory, ktoré sa podieľajú na rozvoji aterosklerózy.

Dlhé roky ste pôsobili ako prezident Slovenskej diabetologickej spoločnosti, dnes ste šéfom Slovenskej diabetologickej asociácie. Aká je jej činnosť?

Skúsim zacitovať zo stanov. „Slovenská diabetologická asociácia (SDiA) je občianske združenie, spoločné združenie lekárov a pacientov s diabetes mellitus. Hlavným poslaním SDiA je podieľať sa na zlepšovaní úrovne starostlivosti o pacientov s diabetes mellitus a podmienok jej poskytovania.“

Zakladateľmi a členmi SDiA sú lekári a pacienti s diabetom a ďalší zdravotnícki pracovníci pracujúci v odbore diabetológia a spolupracujúcich odboroch, ako aj osobnosti spoločenského a kultúrneho života aktivizujúce sa v oblasti diabetes mellitus. SDiA spolupracuje aj s inými odbornými spoločnosťami a pacientskymi organizáciami na domácej, ako aj na medzinárodnej úrovni. Má edukačný portál pre pacientov www.sdia.sk aj pre lekárov, odborný časopis, organizuje odborné stretnutia pre lekárov, odborné edukačné semináre pre pacientov, kongresy.

SDiA je veľmi aktívna aj v komunikácii s ministerstvom zdravotníctva a so zdravotnými poisťovňami. SDiA napríklad významne prispela k zachovaniu špecializovanej starostlivosti o diabetikov, vypracovala a predložila text národného diabetologického programu, iniciovala rokovania, ktoré viedli k rozšíreniu dostupnosti kardioprotektívnych farmák, aktuálne pracuje na zlepšení dostupnosti glukózových senzorov pre našich pacientov a dostupnosti moderných metód pri liečbe chronických nehojacich sa defektov u pacientov s diabetickou nohou.

V akom stave je diabetológia na Slovensku dnes? Kde vidíte ešte nejaké rezervy? Čo by sa mohlo zmeniť, zlepšiť?

Dovolím si tvrdiť, že diabetológia na Slovensku je svojimi výsledkami aspoň taká dobrá, ako je to v okolitých krajinách Európy, v niektorých ukazovateľoch aj lepšia. Silnou stránkou nášho odboru je špecializovaná starostlivosť, čo znamená, že o každého pacienta s diabetom by sa mal od začiatku jeho ochorenia starať diabetológ, a tiež kvalita práce a obetavosť našich diabetológov.

Naopak, problémom je organizácia starostlivosti a spomínaná finančná dostupnosť modernej liečby. Domáhame sa dostupnosti liekov, ktoré preukázateľné predlžujú život pacienta, spomaľujú aterosklerotické postihnutie ciev, spomaľujú progresiu poškodenia obličiek, znižujú náklady na liečbu.

Nemáme adekvátnu organizáciu starostlivosti o diabetickú nohu, hoci návrhy boli opakovane predložené. Chýbajú nám špecializované pracoviská výživových poradcov a osobných trénerov, ktorí vedia pracovať s pacientom s cukrovkou podľa rámcových odporúčaní diabetológa. Sme zrejme jedinou krajinou Európy, ktorá ešte stále nemá prijatý Národný diabetologický program. Nemáme doriešené odmeňovanie našich diabetológov, keďže viazne realizácia pripraveného bodovníka výkonov. Nemáme štandardy definovanej starostlivosti... Tých nedostatkov je veľa a snahy o ich riešenie je málo. Je škoda, že sa málo komunikuje a načúva zástupcom odborných spoločností.

Hovorí sa, že šuster chodí bosý a mnohí lekári majú nadváhu, fajčia... Ako je to s vami? Ste príkladom svojim pacientom?

Nefajčím, nepijem, neprejedám sa a snažím sa pravidelne športovať. Znie to ideálne alebo skôr nudne? Samozrejme, sú tu mnohé nedostatky. Toho športu a spánku by mohlo byť určite viac a menej šálok kávy, a tiež naučiť sa vypúšťať z hlavy starosti a malichernosti z bežných životných situácií, ktoré nestoja za to. Chcel by som sa tiež naučiť upratať si v čase a hierarchii povinností a častejšie dokázať povedať nie činnostiam, ktoré sú len strácaním času, aby ho viac zostalo na tie potrebné. A tiež na zážitky, ktoré trvale pripomínajú, že človek žije hodnotný život, nie ho len prežíva.

Ako si najlepšie vyventilujete hlavu od pacientov, chorôb a problémov?

Nie je mojím cieľom ventilovať si hlavu od pacientov, pretože medicína nepozná slovo „padla“, aj keď je mnohokrát príšerne únavná, stresujúca a naoko nevďačná. Ale skôr hľadať energiu, dobiť batérie, dobre sa vyspať a zhlboka sa nadýchnuť. To sa mi darí fyzickou prácou, turistikou, cestovaním, venovaním sa koníčkom a, samozrejme, rodine.

Máte čas na koníčky? Čo rád robíte?

Mám rád prírodu a teším sa z jej jedinečných scenérií, čo ma napĺňa pokojom a vyrovnanosťou, vedie k „stíšeniu“ a rozjímaniu. Vtedy naberám energiu a chuť do ďalších aktivít. Je to ako kostol plný pokoja a kázeň plná nádeje a pochopenia. Rád cestujem, spoznávam nové krajiny, pozorujem nočnú oblohu, venujem sa astrofotografii, filmovaniu, výtvarnému umeniu. Rád tiež varím, zariaďujem, prerábam. Zo športov je to tenis, bicykel, lyžovanie, turistika. Na prvej pozícii sú však pre mňa moje deti, manželka, moja starnúca mama a celá rodina.

VIZITKA
Meno: Doc. MUDr. Emil Martinka, PhD.
Vzdelanie: lekár, docent vnútorného lekárstva
Zamestnanie: primár diabetológie, Národný endokrinologický a diabetologický ústav Ľubochňa, docent, Fakulta zdravotníckych vied, Univerzita sv. Cyrila a Metoda v Trnave
Obľúbené jedlo: talianska kuchyňa, krevety na rôzny spôsob