Články doktorky Ilavskej sa pravidelne objavujú na stránkach nášho časopisu a vystupuje na dia dňoch s prednáškami pre diabetických pacientov. Okrem diabetu ako klinickej diagnóze sa venuje aj manažmentu ochorenia a farmakoekonomike. Vo voľnom čase aj s rodinou rada a pravidelne relaxuje pri golfe, plávaní, behu alebo na lyžiach. Rozhovor nám poskytla diabetologička Adriana Ilavská.
Ako by ste charakterizovali diabetického pacienta, ktorý prichádza k vám do ambulancie?
Väčšina ľudí, ktorí prichádzajú do diabetologickej ambulancie, sa ako pacienti necítia. To je na jednej strane dobre, na druhej chýbanie varovných príznakov môže oddialiť zistenie diagnózy.
Aké sú najčastejšie zistenia?
Najčastejšie k nám prichádzajú po zistení vyššej hladiny cukru od svojho praktického lekára pri preventívnom vyšetrení, alebo ak sú ošetrení kvôli iným ťažkostiam. Zistenie hladiny krvného cukru, glykémie, patrí k rutinným vyšetreniam pri odbere vzorky krvi a zvýšená hladina cukru je zväčša iba výsledok náhodného merania alebo pri preventívnom vyšetrení. Zväčša sú zvyknutí, že ochorenia sa hlásia nejakými príznakmi, napríklad smädom či ťažším hojením rán. V súčasnosti sa už hlásia zriedkavo, alebo príznaky sa objavujú tak pozvoľne, že si ich ani postihnutý neuvedomuje.
S akými očakávaniami prichádzajú pacienti?
Pacienti chcú takmer vždy počuť: „Máte zvýšený cukor, ale cukrovku nemáte.“ Žiaľ, vo väčšine prípadov sa podozrenie na metabolické ochorenie potvrdí a dáme mu u nás jasné kontúry v acipotvrdenia diabetes mellitus alebo jeho predstupňa preddiabetu. Na základe vstupnej hodnoty cukru vieme určiť aj prognózu pacienta. Ak prichádza pacient relatívne včas, vieme plánovať liečbu a vhodné režimové opatrenia. Keď prichádza diabetik s vysokou hladinou cukru v krvi, tak komplikácie očakávame pomerne skoro. Nasadzujeme aj oveľa intenzívnejšiu liečbu hneď od začiatku.
Ako vyzerá diabetes v číselných hodnotách?
Normálna hladina cukru v krvi je do 5,6 mmol/l. Pri opakovaných hodnotách nad 7,0 mmol/l môžeme konštatovať, že ide o diabetes. Predstupeň cukrovky, prediabetes, sa prejavuje síce už zvýšením hladiny krvného cukru nalačno alebo po jedle, ale nespĺňa ešte laboratórne kritériá cukrovky a vtedy hovoríme, že ide o poruchu glukózovej homeostázy. O cukrovke, diabetes mellitus hovoríme, ak je hladina krvného cukru opakovane vyššia ako 7 a po záťaži alebo kedykoľvek počas dňa viac ako 11,1.
Čo odporúčate v takomto prípade?
Ak teda príde diabetik a má hodnoty tesne nad hranicou, napríklad medzi 7 a 8 mmol/l, tak mu odporúčame hlavne režimové opatrenia, primeranú diétu, pohyb a pozývame ho na opakované kontroly, pri ktorých sledujeme vývoj parametrov. Predpokladáme a dúfame, že pacienti budú disciplinovaní, a tak sa môžu stať na istý čas diabetikmi „len na diéte“. Keď tieto režimové opatrenia nestačia, pre diabetikov druhého typu predpisujeme tabletky, dávky ktorých sa môžu zvyšovať. V indikovaných prípadoch predpisujeme aj kombináciu dvoch alebo troch druhov liekov alebo aj v kombinácii s inzulínom.
Môže sa pacient vyhnúť užívaniu inzulínu?
Pri súhre všetkých priaznivých okolností a aktívnom prístupe sa takýto diabetik môže dokonca vyhnúť inzulínu na celý život. Ak prichádza s hladinou 17 – 20 mmol/l, tak od prvého vyšetrenia už hneď dostáva nielen diétu, ale zväčša aj tablety a ak dostatočne nezapracuje na svojom životnom režime, pomerne rýchlo nasadzujeme liečbu inzulínom. Miera vstupnej hyperglykémie je aj mierou prognózy pacienta, rozvoja komplikácií.
Môžete opísať adaptačnú fázu, ktorá následne prichádza?
Adaptačná fáza trvá priemerne šesť mesiacov. Žiaden pacient nejde do ambulancie s tým, že s radosťou očakáva potvrdenie diagnózy. Zmierenie s chronickým ochorením má niekoľko fáz. Pacienti najprv spracúvajú tento poznatok a nechcú uveriť, že majú chronické ochorenie. Nezriedka reagujú, že prijímajú diagnózu, ale inzulínom sa liečiť nemienia a nechcú. Niektorí hneď žiadajú potvrdenie, že neprídu o nohy alebo o zrak. Vždy ich ubezpečíme, že tieto situácie sú súčasťou ťažkých komplikácií diagnózy diabetes a vo väčšine prípadov pri dobrej liečbe nenastanú vôbec.
Do akej miery môže ovplyvniť liečbu samotný pacient?
Spoločným cieľom pre pacienta a diabetológa má byť práve to, že tieto závažné život sťažujúce komplikácie nenastanú. Musí to byť vždy spoločná snaha, nemôže byť jednostranná, lebo ak sa lekár snaží, pravidelne pacienta vyšetruje a stanovuje liečbu, no pacient nič neurobí, tak táto snaha je iba 50-percentná. Diabetik má vo svojich rukách prognózu a efektivitu liečby a jej výsledky na 80 – 90 percent. Má oveľa väčšiu mieru sily a zodpovednosti vo svojich rukách. Lekár môže mať najmodernejšie prostriedky liečby, ale ak pacient nezatiahne za spoločný povraz pri liečbe, tak výsledok nikdy nebude optimálny. Úplne najhoršia kombinácia je, ak diabetik nič neurobí a neužíva predpísané lieky alebo ich užíva nepravidelne či redukovane.
Ako pristupujú k liečbe samotní pacienti? Užívajú predpísané lieky zodpovedne?
Zodpovední diabetici sú snom každého diabetológa. Aj diabetológovi sa lepšie pracuje, keď má vnímavého pacienta ako vyrovnaného partnera. Všetci môžu v nejakej miere obchádzať odporučenia alebo zavádzať. Tu sa však pacienti zahrávajú s hodnotou svojho zdravia. Diabetik by si mal uvedomiť, že samotné ochorenie môže skracovať jeho život o 8 až 15 rokov. Nehovoríme teda o nejakých zanedbateľných komplikáciách. Je predsa len rozdiel dožiť sa 75 rokov alebo iba 60 rokov...
Ako vnímate, ak pacient podceňuje liečbu?
Tí, ktorí ochorenie neberú vážne, sú tí vytesňujúci. Nevyberajú si lieky alebo ich neužívajú a liečbu bagatelizujú. Mala som prednedávnom pacienta, ktorý bol už asi na štvrtej alebo piatej kontrole a opakovane som s ním rozoberala, čo by sa dalo urobiť pre zlepšenie výsledkov. Keď odchádzal, len tak mimochodom poznamenal, že sa napriek zlým výsledkom nevie vzdať každodenných návštev v cukrárni, kde si dáva obľúbený zákusok. Vtedy neviem, ako mám reagovať a je to pre mňa ako pre lekárku veľmi ťažké. Pacient poškodzuje sám seba. Vtedy som skutočne smutná, pretože vidím pred sebou človeka, ktorý prežije aj vlastným pričinením kratší život.
Kedy si diabetik uvedomuje, že ide do tuhého?
V praxi sa mi potvrdilo, že veľkou nevýhodou diabetu je jeho nebolestivosť. Často až pri prechode z tabliet na inzulín si akoby uvedomujú, že ide do tuhého. Dobre sú známe výroky, že niekto je silný diabetik, pretože si už pichá inzulín. Ale nie je to tak. Poznáme iba dobre alebo zle liečeného diabetika s dobrými alebo zlými výsledkami a to, či si pichá inzulín alebo berie tablety, je v konečnom dôsledku nepodstatné. Prvá komplikácia, ktorej sa takmer každý naozaj zľakne, je rana na nohách alebo začernanie prstov na nohách. Tento príznak prichádza znenazdajky, možno len zastrihnutím pri pedikúre alebo nosením nesprávnej tvrdej obuvi. Títo diabetici menia postoj k liečbe okamžite. Vtedy obyčajne začínajú chcieť. Pri medzníku, že im hrozí bolesť a nevratné komplikácie, absolútna väčšina diabetikov sa naštartuje.
A čo oči alebo obličky?
Ak diabetológ zistí diabetickú retinopatiu a musí ísť na nejaký zákrok, je to signál. Diabetik to však nemusí subjektívne vnímať. Ani zhoršenie funkcie obličiek nie je považované za závažné. Ale nález na nohe nepodceňuje nikto. Všetci pracujeme na tom, aby sa zdravotný stav diabetikov nezhoršoval a nekončili na dialýze, aby nemali srdcový infarkt alebo mozgovú príhodu. Preto sa snažíme apelovať aj v časopise Diabetik normálnou formou a nechceme strašiť pacientov. Cieľom nie je, aby znepokojení či znechutení pretočili stránku, ale aby sa so všetkou vážnosťou zamysleli nad svojím zdravotným stavom.
Pri nedávnej obálke časopisu Diabetik sa rozpútala debata na Facebooku, že prečo tam dávame avokádo, lososa, mandle a olivy, čo sú drahé potraviny, na ktoré bežný diabetik nemá peniaze. Ako to vnímate vy? Musí byť zdravé stravovanie naozaj drahé?
Pre zdravie sa treba rozhodnúť a nič nie je také drahé ako strata zdravia. Väčšie poškodenie zdravia je ľahké, ak telu nedodávame kvalitnú vyváženú stravu. Je veľa zdravých potravín, ktoré nie sú drahé. Sú to hlavne domáce, lokálne a sezónne potraviny. Naše ovocie a zelenina. Tie, ktoré boli pevnou súčasťou slovenskej kuchyne. Bežne sa u nás avokádo alebo ananás nevyskytuje. Ale kapusta v surovom stave alebo nakladaná na kyslo áno.
Ako je to s našimi stravovacími návykmi a stereotypmi? Darí sa ich meniť?
Stále ma prekvapuje, že pacienti majú niektoré zlozvyky, ktoré majú priame dôsledky pre zdravie. Jeden pacient napríklad mal v prepúšťacej správe informáciu, že sa nevhodne stravuje. Podľa jeho názoru jedna nožička klobásy každý deň je v poriadku a nemôže mu ublížiť. Aj keď sa snažím pacientom o tom stále hovoriť, a aj v médiách sú tieto informácie bežne dostupné, pacienti svoje stravovacie stereotypy nechcú za žiadnu cenu opustiť. Pritom jedna klobása denne je vysoko riziková aj pre zdravého mladého pacienta bez akýchkoľvek komplikácií. Keby každý pacient s dokonalým zdravím jedol denne jednu klobásu a jeden zákusok, tak je na 100 percent isté, že sa s ním po čase stretneme v ambulancii diabetológa, kardiológa, internistu alebo onkológa. Zlým stravovaním si pripravujete cestu k lekárom.
Ako je to u detí a ich rodičov?
Diabetické deti a mamy diabetických detí sú osobitná skupina. Nikto nie je tak motivovaný, ako sú diamamičky. Rodičia majú zodpovednosť a naštudujú si všetky veci okolo diabetu, sacharidové jednotky, možnosti liečby atď. Diabetici druhého typu takí aktívni, bohužiaľ, nie sú. Občas si povzdychnem, že by nad sebou potrebovali takú mamu, ktorá by to za nich všetko urobila. Podobne motivované sú aj tehotné diabetičky. Ľudia, ktorí majú jasný cieľ a ktorým naozaj o niečo ide, sú najlepšie pripravení na spoluprácu s lekárom a liečbu.
Koľko by mal vytrvať pacient, aby sa dostavili prvé pozitívne výsledky?
Slovo pacient je z latinčiny a znamená trpezlivý. Keď pacientovi v piatok diagnostikujeme diabetes a on si cez víkend neosladí kávu cukrom, nemôže v pondelok očakávať lepšie výsledky. Pacient musí byť trpezlivý. Ak každý deň pil sladený nápoj a prestane ho piť pravidelne, tak sa hladina cukru v krvi síce zníži, ale glykovaný hemoglobín, ako kontrolu dlhodobejšej kompenzácie, to významne neovplyvní. Prvé výsledky liečby sa môžu objaviť už po jednom či dvoch mesiacoch. Trvalejšie výsledky však môžeme očakávať po pol roku od začiatku liečby. To však znamená, že zmeny v liečebnom režime a stravovaní dodržiava diabetik stále, nielen občas a výberovo. Ak diabetik poctivo trikrát týždenne cvičí, aktívne sa pohybuje, bicykluje, pláva, tancuje, rezko sa prechádza so psom, bude svedkom zlepšenia už po dvoch-troch mesiacoch. Po niekoľkých mesiacoch si už pacient obyčajne zvykne na nové aktivity a začnú mu prinášať potešenie a satisfakciu.
Ako je to pri odbúraní chuti na sladké?
Je lepšie si odvyknúť od chuti na sladké. Často hovorievam, že najväčší diakútik v obchode je oddelenie zeleniny a ovocia. Tam by sme mali stráviť najdlhší čas z nášho nákupu. Neexistuje taká diabetická sladkosť, ktorá by ho liečila. Vždy je to len uspokojovanie chuti na sladké. Tej by sme sa mali dobrovoľne zriecť. Pocit niečoho sladkého získaný z ovocia je pozitívnejší.
Aký by mal byť jedálniček diabetika druhého typu?
Vždy to závisí od toho, aké má hladiny cukru a iné parametre. Ak ide o diabetika so štíhlou postavou a s dobrými výsledkami, môže sa stravovať normálnou racionálnou stravou. Ak je to diabetik s nadváhou, ale dobrými výsledkami, tak by mal voliť redukčný režim. Jesť môže rovnako, ako má chuť, ale potrebuje viac pohybu a výdaja energie. Ak je to diabetik s obezitou a nedobrými výsledkami, mal by lepšie kontrolovať stravu a viac sa pohybovať. Je to veľmi ťažké, ale pevná vôľa a motivácia nie je na lekársky recept.
Je ľahšia spolupráca s disciplinovaným pacientom?
Diabetik by mal načúvať svojmu diabetológovi. Aj mne sa lepšie ordinuje v tom dni, v ktorom mám diabetikov, ktorí napredujú a sú pozitívne naladení. Ak mám v ordinácii pacientov, ktorým musím hovoriť aj nepríjemné správy, tak ich smútok cítim aj na sebe. Rada hovorím dobré správy. Pacienti sa mi priznávajú, že keď odo mňa odchádzajú, tak sú naladení pozitívne a konštruktívne ešte niekoľko dní, ale časom upadnú do rovnakej rutiny a potom sa opäť obávajú nasledujúcej kontroly.
Ako sa pozeráte na to, ak pacient vyhľadá aj alternatívne spôsoby liečby?
Mám pacientov, ktorí využívajú alternatívne spôsoby liečby. Vôbec im v tom nebránim, ak súčasne užívajú lieky, ktoré im predpisujem. Len čo sa niekto rozhodne len pre alternatívne spôsoby liečby, iné formy liečby, tak riskuje, že nebude dosahovať dobré výsledky. Mala som pacientov, ktorí absolvovali ajurvédske pobyty, stravovali sa podľa špeciálnych diét alebo užívajú aj rôzne výrobky, ale nikdy to nemalo významnejší vplyv alebo unikátne zlepšenie výsledkov. Je nepochybné, že ak niekto vďaka liečebnému pobytu alebo diéte výrazne schudne, tak potom má výsledky lepšie, ale nie sú dlhodobé.
V minulosti sa liečilo len prírodnými spôsobmi...
Musíme zostať otvorení k prírode. Veď inzulín máme 100 rokov, lieky len posledných 50 – 60 rokov a dovtedy sa diabetici liečili iba prírodnými prostriedkami. Boli liečení stravou a prirodzene vedeli, že nemôžu jesť cukry, múku, zemiaky ani ryžu. Už v starovekom Grécku nasadzovali liečebnú diétu a držali sa zásady, že strava má byť liekom a nie jedom. Diabetici jedli vysokobielkovinovú stravu s minimálnym obsahom cukrov. Ak nepomáhala strava a fyzická aktivita, nastupovala liečba bylinkami a vývarmi. Používal sa napríklad ibištek, chmeľ a škorica. Teraz už napríklad vieme, že denná dávka škorice by mala dosahovať šesť gramov, čo je približne jedna kopcovitá čajová lyžička alebo plná polievková lyžica. Káva aj čajoviny sú prirodzené antioxidanty, ktoré môžu pomáhať, ale nikdy nenahradia základnú liečbu.
Takže ste nikdy nepočuli o žiadnom zázračne vyliečenom diabetikovi?
Ak ktokoľvek spomedzi čitateľov vie o niekom, kto bol zázračne vyliečený z diabetu vďaka neznámej liečbe, tak ho určite chcem vidieť. Dúfam veľmi, že raz bude možné diabetes vyliečiť a pomôcť mnohým. Dnešné moderné možnosti nám umožňujú dosahovať dobré výsledky. Zakorenený životný štýl však môže k lepšiemu zmeniť iba diabetik sám. Verím, že budem stretávať čoraz viac diabetikov s dobrými výsledkami. A ďakujem aj časopisu Diabetik, že pomáha v šírení informácií a poznatkov medzi pacientmi, ale aj ich blízkymi. Sama veľmi rada čítam váš časopis.
MUDr. Adriana Ilavská, PhD., MBA, MPH
Adriana Ilavská vyštudovala Lekársku fakultu Univerzity Komenského v Bratislave. Už počas štúdia praxovala na Diabetologickej klinike v Taliansku, kde záujem o metabolické deje v tele človeka určil jej profesijný smer. Po skončení vysokej školy pracovala na Klinickom oddelení Výskumného ústavu výživy v Bratislave, kde sa centrum jej pozornosti sústredilo hlavne na diabetes mellitus a poruchy nutrície. Po získaní špecializácie v odbore diabetológia, poruchy metabolizmu a výživy sa súčasne vedecky venuje ochoreniu a získala tituly PhD, MBA a MPH. Pracuje v Diabetologickom a metabolickom centre v Bratislave.
(jd)