07.11.2019, 08:00

Ako vplýva cukrovka na deti a čo všetko musia zvládnuť? (1. časť)

Na otázky odpovedá a radí MUDr. Ľubomír BARÁK, CSc., detský endokrinológ a diabetológ, primár Detského diabetologického centra SR, Národný ústav detských chorôb Bratislava, a hlavný odborník Ministerstva zdravotníctva SR pre pediatrickú endokrinológiu a diabetológiu, poruchy látkovej premeny a výživy.

Ako vplýva cukrovka na deti a čo všetko musia zvládnuť? (1. časť)
Zdroj: Zdroj: Dreamstime

Deti majú väčšinou diabetes typu 1 (DM 1). Čo to znamená?


Znamená to, že u človeka vzniká stav absolútneho nedostatku inzulínu na základe rozbehnutia tzv. autoimunitného procesu, pri ktorom sa v organizme ničia vlastné zdravé bunky. Žiaľ, zatiaľ nikto nevie s istotou povedať, prečo tento proces vzniká. Je viacero teórií.

Prvá predpokladá, že to môže byť dôsledkom vírusového ochorenia (pôsobenie vírusu naštartuje začatie tohto procesu). Iná teória zasa uvažuje nad silným stresom, ktorý môže byť rozbiehajúcim faktorom tohto procesu.

Ak je autoimunitný proces naštartovaný, začnú sa ničiť bunky pankreasu (podžalúdkovej žľazy), ktoré normálne vytvárajú inzulín (B-bunky), vznikne absolútny nedostatok inzulínu a objaví sa stav, ktorý je pomenovaný ako diabetes mellitus typu 1. Je preto nutné pri tejto diagnóze začať okamžite liečbu inzulínom podávaným zvonka.


Na podobnom princípe fungujú aj iné autoimunitné ochorenia – napríklad celiakia, kde cieľovými bunkami autoimunitného procesu sú bunky čreva, či hypotyreóza (znížená činnosť štítnej žľazy), keď sú napadnuté bunky štítnej žľazy.

Je jednotka „horší“ typ cukrovky?


Hoci to často takto počujeme, z môjho pohľadu to nie je pravda. Tento omyl vznikol z chybnej myšlienky, pretože ľudia majúci typ 2 (a tých je niekoľkonásobne viac ako ľudí s typom 1) začínajú liečbu čistou diétou, po jej zlyhaní sa pridávajú tablety (orálne antidiabetiká) a keď sa ani takto nedosiahnu dobré výsledky, do liečby sa zapojí inzulín. Teda pri type 2 je inzulín akousi poslednou možnosťou.

Samotná liečba je určite pri jednotke náročnejšia, človek jej musí dobre rozumieť, stáva sa sám (v prípade malých detí ich rodičia) členom liečebného tímu, avšak, ak je dobre poučený a správne rieši denné situácie, je život s týmto typom diabetu paradoxne voľnejší ako pri type 2, kde je nutné, napriek tabletám, dodržiavať veľmi prísnu diétu.

Navyše v čase, keď sa cukrovka objaví, pri type 1 je extrémne raritné, že je už prítomná niektorá z chronických komplikácií cukrovky (oči, obličky, nervy), zato pri type 2 je to nález relatívne častý.

Ako sa prejavuje diabetes u detí?


Prejavuje sa rovnako ako u dospelých. Prvým príznakom je veľký smäd. Je taký enormný, že dieťa vypije desať, ba aj viac litrov tekutín počas dňa. Môže to byť voda, ale často majú deti veľkú chuť na sladké nápoje, ktoré sú vlastne pre nich doslova jedom.


Po veľkom smäde a veľkom pití je úplne logické časté močenie. Je to príznak, ktorý je medzi ľuďmi spájaný s prechladnutím. Preto sa rodičia často mylne domnievajú, že dieťa má zápal močových ciest. Je tu však istý rozdiel. Kým pri zápale dieťa dokáže noc prespať, pri diabete sa veľakrát zobudí aj počas noci a ide sa napiť alebo sa vymočiť.

Ďalšími príznakmi diabetu bývajú únava, spavosť, výraznejšie chudnutie pri nezmenenom príjme stravy. A práve tieto príznaky vedú k tomu, že aj dobrí žiaci začínajú mať v škole veľké problémy, nie sú schopní podávať adekvátne výkony. V minulosti sa nám často stávalo, že prvé podozrenie na cukrovku u žiaka vyslovili práve učitelia. Dnes je to iba ojedinele.

V ktorom veku sa zvykne cukrovka typu 1 prejaviť?


Kedykoľvek. Je stále platné, že sa objavuje najmä u detí, mladistvých a mladých dospelých (pôvodný názov tohto typu bol juvenilný, teda detský, diabetes), ale dnes už nie je výnimkou, že sa objaví aj po 50. roku života. Na druhej strane sa zasa v detskej diabetológii čoraz častejšie stretávame aj s typom 2, čo bolo v minulosti nepredstaviteľné. Celé sa to v diabetológii začína premiešavať.

Majú cukrovku aj bábätká? Aké najmladšie dieťa malo u nás diabetes?


Už niekoľko rokov, či takmer tri desaťročia, pozorujeme nárast výskytu diabetu u detí. A najstrmšie rastúca krivka je v kategórii najmenších detí, teda medzi 3. a 6. rokom života. V minulosti bolo raritné, ak sa k nám dostalo dieťa pod štyri roky. Dnes máme v tomto veku tretinu novozistených pacientov počas jedného roka.


Najmladší pacient, u ktorého sme diagnostikovali diabetes, mal dva týždne. U dieťaťa podozrenie na cukrovku zistil otec, ktorý má tiež diabetes, a aj starší syn už bol s diabetom u nás sledovaný. Avšak v prípade všetkých troch ide o iný – špecifický typ diabetu, ktorý bol objavený relatívne nedávno profesorom Hattersleym z Veľkej Británie a nazýva sa neonatálny, teda novorodenecký diabetes.

Vzniká u detí do 6. mesiaca života, jeho priebeh je ľahší, stabilnejší, nelieči sa inzulínom, iba diétou a tabletami, ale má aj nevýhodu – je silno dedičný, preto 50 % potomkov ho po rodičovi zdedí.


A najmladšie dieťa s klasickou jednotkou?

Malo 7 mesiacov.

V ktorej vekovej kategórii je najviac detských pacientov?


S novomanifestovaným diabetom nám dnes chodí najviac detí vo veku od 10 do 12 rokov, teda oproti minulosti sme sa posunuli zhruba o dva až tri roky nižšie. Máme šťastie – od roku 1985 máme vytvorený Celoslovenský register detí s diabetom a v tom čase sme boli prvou krajinou sveta, ktorá takýto celopopulačný register mala, a na základe jeho údajov môžeme smelo porovnávať a sledovať celý vývoj diabetu u detí na Slovensku.

Majú deti rovnaké hodnoty cukru v krvi ako dospelí? Alebo majú inú stupnicu?


Nie je v tom rozdiel, vek v hodnote cukru v krvi (glykémii) nehrá žiadnu úlohu. Napriek tomu, keď liečime už diagnostikovanú cukrovku, u malých detí do 6 rokov veku a u pacientov nad 65. rokom života netlačíme hodnoty glykémie na normu, ale ponechávame ich jemne vyššie, aby neohrozovali jedinca hypoglykémiou, teda nízkou hladinou cukru v krvi, ktorá môže priniesť veľmi nebezpečnú akútnu situáciu ohrozujúcu život.

Ostatných pacientov sa snažíme priblížiť k normálnym hodnotám glykémií, ktoré majú ľudia bez cukrovky.

Ako postupujete, keď k vám príde nový pacient?


Keď k nám príde dieťa s podozrením na diabetes, najskôr zisťujeme hladinu cukru v krvi. Pri cukrovke býva vysoká. Najvyššiu sme namerali u jedného bratislavského gymnazistu, ktorý mal glykémiu 121,8 mmol/l.

S odberom na glykémiu realizujeme aj odber krvi na hodnoty acidobázickej rovnováhy (ABR), čo je hodnota, ktorá nám hovorí o pacientovom vnútornom prostredí. Všetci isto poznáme najmä z reklám na šampóny, čo znamená pH, v tomto prípade kože. Existuje aj pH krvi. Normálne je 7,36 až 7,44. Nad túto hranicu je človek v zásaditom prostredí, má málo kyselín.

Pri diabete je to presne naopak. Ak ide o novozistenú cukrovku, množstvo detí sa dostane do kyslého prostredia, takzvanej metabolickej acidózy, ktorá je sprevádzaná prítomnosťou ketolátok (acetónu) v krvi, preto ju bežne voláme diabetická ketoacidóza. Ak je ťažká (pH býva hlboko pod 7,36, niekedy aj pod 7,0), tak ide o život ohrozujúci stav a nie vždy sa dospeje do úspešného konca. Tomuto stavu zodpovedajú aj ďalšie parametre ABR.


Potom je základom liečby riešenie tohto urgentného stavu podávaním rôznych látok vnútrožilovo (aj inzulínu) a veľmi pozorné sledovanie životných funkcií pacienta.

Ak je vnútorné prostredie (acidobázická rovnováha) v poriadku, tak máme dané určité metodické postupy (guideliny), podľa ktorých schematicky vypočítame približné množstvo inzulínu, ktoré dieťaťu podáme, a očakávame zlepšenie jeho stavu.

Domov púšťame dieťa vtedy, ak dosiahne obdobie tzv. postiniciálnej remisie, keď sú hodnoty glykémií takmer v norme a dávka inzulínu je menej ako 0,5 j/kg hmotnosti pacienta. Samozrejme, že v predchádzajúcich dňoch absolvuje dieťa i rodičia tzv. štruktúrovanú edukáciu, pri ktorej sa preberajú teoretické i praktické vedomosti o diabete s lekárom, edukačnou sestrou a asistentkou výživy. V prípade potreby je pre rodičov i deti k dispozícii aj klinický psychológ.

Sú ešte ďalšie možnosti liečby. Strava a pohyb...


Samozrejme, do liečby prichádzajú aj ďalšie súčasti, ktoré tvorili tzv. Joslinov trojuholník (Dr. Joslin bol americký diabetológ, ktorý okrem významnej vedeckej činnosti v diabetológii založil aj prvú nemocnicu v USA, kde boli na rôznych klinikách a oddeleniach liečení iba ľudia s diabetom).

Okrem inzulínu ho tvorili aj diabetická diéta a pravidelný, najlepšie každodenný, pohyb. V posledných 30 rokoch sa pridal aj selfmonitoring – sebakontrola ako štvrtá liečebná súčasť. Na toto všetko nadväzuje selfmanažment, teda prispôsobovanie liečby aktuálnej potrebe organizmu.

Naučiť sa skĺbiť všetky liečebné súčasti a správne manažovať svoj diabetes umožňuje vyššie uvedená štruktúrovaná edukácia.