Zavádzanie nových technológií a možnosti modernej inzulínovej liečby (inzulínové pumpy so senzormi pre kontinuálny monitoring hladiny glukózy - CGM, inzulínové perá, analógy humánneho inzulínu). Dobrá kompenzácia ich ochorenia prináša šance na otehotnenie, ktoré sú prakticky identické tým, aké majú nediabetičky.

Aj napriek tomu však u nich a ich plodov ostáva riziko vzniku zdravotných komplikácií vyššie. Hoci sa tak dnes novorodenecká úmrtnosť u diabetičiek takmer zhoduje s údajmi získanými u zdravých žien, naďalej sa u diabetičiek stretávame najmä s vyššou chorobnosť ich detí. Tá veľkou mierou závisí predovšetkým od kompenzácie a závažnosti pridružených komplikácií diabetu vyskytujúcich sa pred ako aj počas gravidity.

Klasifikácia diabetu

U tehotných sa môžeme, v princípe, stretnúť s oboma základnými typmi cukrovky podľa klasifikácie Americkej diabetologickej spoločnosti (ADA). Prvým typom je cukrovka, ktorá sa u ženy vyskytovala už pred tehotnosťou a býva označovaná ako tzv. preexistujúci diabetes mellitus. V rámci preexistujúceho diabetu musíme rozlíšiť diabetes mellitus 1. typu (DM-1), ktorý postihuje asi 1 - 2% populácie tehotných žien.

Dôležité je, že DM-1 vzniká v dôsledku deštrukcie β-buniek pankreasu, ktoré sú zodpovedné za produkciu hormónu inzulínu, a preto si ochorenie vyžaduje liečbu inzulínom. Ďalšou formou je diabetes mellitus 2. typu (DM-2), postihujúci opäť asi 1 - 2% tehotných žien, avšak jeho príčinou sú poruchy sekrécie inzulínu na podklade zvýšenej rezistencie tkanív a orgánov voči pôsobeniu inzulínu. Túto formu je zvyčajne možné liečiť diétou a perorálnymi antidiabetikami.

K zriedkavým formám patria tzv. špecifické typy cukrovky vznikajúce na báze: a) genetických porúch ovplyvňujúcich fungovanie β-buniek a účinkovanie inzulínu, b) ochorení exokrinnej časti pankreasu (cystická fibróza) alebo c) poškodenia pankreasu liekmi (imunosupresíva, antiretrovirotiká).

Druhým typom je cukrovka, ktorá vzniká až v priebehu tehotenstva a postihuje asi 4 % tehotných žien. Ide o tzv. gestačný (tehotenský) diabetes mellitus (GDM). Ten býva symptomatický najmä v druhej polovici gravidity a po pôrode väčšinou mizne. Podľa rôznych odhadov sa asi u 1/3 až 2/3 postihnutých tehotných žien aj v ich ďalšej tehotnosti objaví GDM, resp. mimo tehotnosti môže ísť o poruchy glukózovej tolerancie či manifestnú cukrovku. Pre vznik manifestnej cukrovky 2. typu literatúra uvádza riziko vzniku v rozmedzí 25 až 75%. Podľa najnovších poznatkov je však možné toto riziko podstatne redukovať úpravou telesnej hmotnosti a stravovacích návykov ženy.

Diabetes na postupe

V posledných rokoch je v ekonomicky vyspelých krajinách pozorovaný nárast DM-2 aj u vekovo mladej populácie, ktorého incidencia tým rastie aj u tehotných žien. U nich potom môže prebiehať v nerozpoznanej podobe a komplikovať tak aj včasné fázy tehotnosti. Nepriaznivý trend epidemiologického vývoja úzko súvisí s celkovým nárastom nadváhy a obezity v bežnej populácii.

Preexistujúci diabetes a tehotnosť

Ako bolo už vyššie uvedené, zväčša ide o ženy s DM-1 alebo DM-2 typmi diabetu. Z pohľadu prognózy a optimálneho zakončenia ich tehotnosti je dôležité, aby počatie u nich prebehlo v čase čo možno najlepšej kompenzácie ochorenia, pričom býva odporúčaná aspoň 3 mesiace trvajúca stabilizácia hladín glykémie pred otehotnením. Takto je možné významne znížiť výskyt závažných vrodených vývojových vád u novorodenca. V tomto smere má preto jednoznačný prínos plánovanie tehotnosti a včasný (prvotrimestrový) skríning DM-2 v rizikovej skupine tehotných žien.

Hoci význam plánovania tehotnosti je jednoznačný, až 2/3 všetkých tehotností vzniká neplánovane. Osvetu je preto potrebné robiť už u dievčat v pubertálnom veku, ktoré je súčasne potrebné poučiť aj o možnostiach ochrany pred prípadnou nežiadúcou tehotnosťou.

V predkoncepčnej príprave žien s preexistujúcim diabetom treba klásť dôraz na nasledovné:

• hodnota HbA1c má byť čo najbližšie norme (< 7%),
• diabetičky poučiť o význame plánovania tehotnosti už v puberte!,
• pred plánovaným počatím absolvovať komplexnú zdravotnú prehliadku,
• liečiť komplikácie cukrovky (retinopatia, nefropatia, neuropatia a cievne ochorenia),
• posúdiť riziká/prínos aktuálnej medikamentóznej liečby, viaceré lieky sú v tehotnosti kontraindikované (ACEI, ARB, statíny),
• vo fertilnom veku ženy pri ordinácii liečby myslieť na možnosť otehotnenia (väčšina tehotností je neplánovaná!),
• zabezpečiť možnosť konzultácií s diabetológom.

Manažment a liečba diabetu

Odporúča sa častejšie svojpomocné sledovanie glykémie, tzv. self-monitoring glykémie (SMBG). U tehotných žien s preexistujúcim diabetom sú za optimálne považované hodnoty glykémie a HbA1c uvedené v tab. 1, ale len ak je ich možné dosahovať bez výskytu hypoglykémie.

Tabuľka 1    Parametre optimálnej kompenzácie preexistujúceho diabetu v tehotnosti

Za ideálnych podmienok sa glykémie aj HbA1c pohybujú v odporúčaných rozmedziach. Parameter HbA1c reflektuje dlhodobý stav kompenzácie diabetu. V tehotnosti je tolerovateľné jeho zvýšenie až o 2%, pričom pre kratšie prežívanie erytrocytov v tehotnosti sú potrebné častejšie kontroly tohoto ukazovateľa a to každé 2 mesiace.

Štandardom liečby tehotných žien s DM-1 je tzv. intenzifikovaná inzulínovaná liečba (IIT) za pomoci humánnych inzulínov. Ide o aplikáciu 4 až 5 injekčných dávok inzulínu denne, z toho 1 až 2x denne je podávaný dlhodobo pôsobiaci inzulín a 3x denne, pred každým hlavným jedlom, krátkodobo pôsobiaci inzulín. Dnes je za bezpečné v tehotnosti považované podávanie aj krátkodobo pôsobiacich analógov inzulínu lispro a aspart a dlhodobo účinkujúceho analógu inzulínu glargine. V prípadoch, kedy sa nedarí dosiahnuť optimálnu kompenzáciu diabetu pomocou IIT je indikovaná liečba pomocou inzulínovej pumpy s možnosťou jej doplnenia o senzor pre kontinuálne monitorovanie hladiny glukózy (CGM).

Riziko hypoglykémie

V prvých mesiacoch tehotnosti sa môžu častejšie vyskytovať hypoglykémie. Pozornosti môže uniknúť najmä ich nočný výskyt.  Vtedy ich častým príznakom býva ranná hyperglykémia sprevádzaná bolesťami hlavy. Inokedy to môžu byť zasa poruchy spánku či zvýšená potivosť. Objasneniu situáciu napomôže stanovenie nočnej glykémie v čase medzi polnocou a 3. hodinou v noci.

Riziko hypoglykémie stúpa aj v prípade klasickej rannej tehotenskej nevoľnosti spojenej so zvracaním a zníženou chuťou k jedlu. Podobné ťažkosti musia vždy nabádať k opatrnosti a potrebe redukcie dávok inzulínu vo včasných týždňoch tehotnosti.

Naopak, od 4. mesiaca gravidity spotreba inzulínu začína stúpať a ku koncu tehotnosti môže potrebná dávka inzulínu dosiahnuť až 2-3-násobok dávky pred samotnou tehotnosťou. Príčinou zvýšených nárokov je nárast inzulínovej rezistencie v druhej polovici tehotnosti dôsledkom placentárnej produkcie antiinzulárnych hormónov (humánny placentárny laktogén, kortizol, placentárny rastový hormón a pod.).

Kontrola a režim

Vzhľadom k významu optimálnej kompenzácie diabetu v tehotnosti sú potrebné pravidelné kontroly glykémie a samozrejme adekvátna korekcia dávok inzulínu. Počas pôrodu, a najmä po ňom, potreba inzulínu prudko klesá a u šestonedieľky hrozí riziko hypoglykémie.

Niektoré pacientky s DM-2 dosahujú dobrú kompenzáciu diabetu aj na samotných diétnych a režimových opatreniach. V prípade, že žena s DM-2 užívala pred tehotnosťou perorálne antidiabetiká, je potrebné ich vysadiť a prejsť na liečbu inzulínom. Při nekomplikovanom priebehu tehotnosti je možné tehotné diabetológom sledovať ambulantne.

Strava a diétne opatrenia

Úprava stravovacích a režimových návykov by sa mala udiať už pred plánovaným otehotnením. Zloženie stravy má reflektovať kalorické potreby tehotných žien. Odporúčaný denný kalorický príjem v tehotnosti sa zvyšuje oproti stavu mimo nej asi o 300 kcal a počas dojčenia o 300 - 500 kcal, pričom reálne energetické nároky sú v čase laktácie a dojčenia vyššie o cca 640 kcal. Rozdiel má slúžiť na zbavenie sa nadbytku tukových zásob vytvorených počas gravidity.

Optimálny kalorický príjem závisí aj od hmotnosti ženy pred tehotnosťou. U žien s ideálnou telesnou hmotnosťou predstavuje 30 kcal/kg/deň. Pri hmotnosti vyššej o 20-50% nad ideálnu je potrebné redukovať energetický príjem na 24 kcal/kg/deň, hmotnosti vyššej o viac ako 50% na 12-18 kcal/kg/deň. Ženy s hmotnosťou nižšou o viac ako 10% pod optimálnu majú mať kalorický príjem 36-40 kcal/kg/deň.

Odporúčané kalórie by mali byť zo 40-50% pokryté príjmom sacharidov, 20% bielkovín a 30-40% tukov. Pre udržanie glykemickej kompenzácie by však podľa niektorých názorov nemal obsah sacharidov v strave prekročiť 40% energetického príjmu. Dôvodom je, že sacharidy ovplyvňujú glykémiu po jedle, ktorá má priamy súvis so vznikom tehotenských komplikácií (diabetická fetopatia).

Pozor na potraviny

V priebehu tehotnosti je odporúčané vyvarovať sa strave s možným toxickým vplyvom na plod. Ide tak napríklad o konzumáciu niektorých druhov rýb, neumytého ovocia a zeleniny, nedostatočne tepelne spracovaného mäsa, pitie nadmerného množstvo kávy a nepasterizovaného mlieka. Samozrejmosťou má byť vylúčenie fajčenia a pitia alkoholu, ktoré popri možnosti priameho poškodenia zdravia tehotnej a plodu ovplyvňujú adekvátnosť a vyváženosť stravy.

Podobne nie sú vhodné ani redukčné diéty. Vegetariánska strava zasa prináša riziko nedostatočného príjmu esenciálnych aminokyselín, mastných kyselín a železa potrebných pre normálny vývin plodu. U chlapcov matiek vegetariánok bol pozorovaný častejší výskyt hypospádie, ktorý by mohol súvisieť so zvýšeným príjmom fytoestrogénov. Konzumácia rýb kontaminovaných vysokým obsahom medi môže viesť k poškodeniu mozgu plodu a novorodenca, zníženiu jeho intelektu a pohybovému postihnutiu. Tehotným preto nie je odporúčané konzumovať mäso z veľkých morských rýb ako sú žralok, tuniak a pod.

Potravinové doplnky

Multivitamínové preparáty, minerály a potravinové doplnky sú vhodné len pre ženy, ktoré nemajú adekvátnu a vyváženú stravu. Ide spravidla o tehotné fajčiarky, adolescentky, vegetariánky, ženy s deficitom laktázy ako aj tehotné s viacplodovou graviditou. Neuvážené a nadmerné požívanie voľne predajných multivitamínových a minerálových preparátov prináša riziko ich predávkovania a toxicity, predovšetkým pokiaľ ide o železo, vitamín A a selén. Ako je známe, železo zohráva kľúčovú úlohu pri správnom vývoji plodu, placenty a erytrocytov. Jeho celková potreba v gravidite a počas laktácie je cca 1000 mg, čo predstavuje potrebnú dennú dávku 15-30 mg železa. Pri tehotenskej anémii je potrebné zvýšiť jeho príjem na 30-120 mg/deň.

Potreba kalcia počas tehotnosti a laktácie rastie na 1200 mg/deň. Adekvátny vývoj kostry plodu v tehotnosti si vyžaduje celkovo asi 30g kalcia. Predkoncepčné obdobie je zvlášť významné z hľadiska adekvátneho príjmu kyseliny listovej, potrebnej pre normálny vývoj mozgu a miechy. Uzatvorenie nervovej trubice prebehne medzi 18. až 26. dňom od počatia, t.j. v čase kedy nie je tehotnosť mnohokrát ešte diagnostikovaná. Z tohto dôvodu je potrebné diabetičkám dodávať kyselinu listovú už v čase plánovania ich tehotnosti.

Komplikácie tehotnosti a diabetu

Diabetes a tehotnosť sa navzájom ovplyvňujú. S dĺžkou trvania diabetu stúpa výskyt chronických diabetických komplikácií a pravdepodobnosť poškodenia viacerých orgánových systémov, ktoré sa môžu v tehotnosti ďalej prehĺbiť. Medzi akútne komplikácie diabetu zasa patrí výskyt hypoglykémie a hyperglykémie s rozvojom ketoacidózy.

K špecifickým komplikáciám tehotnosti patrí vznik tehotenskej hypertenzie a preeklampsie. Vývoj preeklampsie môže nasadať na preexistujúcu chronickú artériovú hypertenziu. Preeklampsia sa u diabetičiek vyskytuje častejšie ako v ostatnej populácii, čomu napomáha prítomnosť diabetickej nefropatie.

V tehotnosti môže dôjsť k významnému zhoršeniu renálnych funkcií až rozvoju renálneho zlyhania. Sprievodným znakom diabetickej nefropatie býva rastová reštrikcia plodu na podklade chronickej placentárnej insuficiencie. Ťažká preeklampsia, a hlavne eklampsia (kŕčový stav a kóma), priamo ohrozujú zdravie a život tehotnej ženy a plodu.

Medzi hlavné znaky preeklampsie patria artériová hypertenzia, proteínúria a edém, ktorý sa iniciálne objavuje na dolných končatinách. Včasnému rozpoznaniu vývoja týchto komplikácií napomáha systém preventívnych kontrol u tehotných žien, tzv. prenatálne poradne. V rámci každej poradne je tehotným ženám vždy zmeraný tlak krvi a urobená analýza moča na vylúčenie proteínúrie.

Krvný tlak v norme

Optimálny tlak krvi u tehotných diabetičiek je v rozmedzí 110–129/65–79 mmHg. Vhodné nie sú ani nižšie hodnoty tlaku, ktoré sa môžu takisto spájať so vznikom rastovej reštrikcie plodu a byť príčinou nízkej pôrodnej hmotnosti novorodencov.

V tehotnosti môže dôjsť aj k zhoršeniu diabetickej retinopatie. Prevenciou je optimálna kompenzácia diabetu, pravidelné kontroly oftalmológom (aspoň 1x za trimester) a v indikovaných prípadoch ošetrenie sietnice oka fotokoaguláciou.

U diabetičiek sa častejšie vyskytujú rôzne pôrodné poranenia a vyššia je u nich aj frekvencia cisárskeho rezu, čo má súvis s makrozómiou plodu pri diabetickej fetopatii. Vzhľadom na možnú alteráciu imunity hrozia častejšie infekcie močových ciest, operačných rán a pôrodných poranení.

Riziká pre plod a novorodenca

Je všeobecne známe, že deti diabetičiek sú ohrozené častejším výskytom vrodených vývojových chýb. Vyskytujú sa u nich 2 - 3x častejšie v porovnaní s deťmi zdravých žien. Pre podmienenosť ich vzniku nedostatočne kontrolovaným diabetom býva tento stav označovaný ako diabetická embryopatia.

Poruchy vývoja vznikajú v čase organogenézy počas prvých 8 týždňov vývoja zárodku. Toto riziko je možné minimalizovať optimálnou kompenzáciou diabetu, čo podčiarkuje význam plánovania tehotnosti. Na pokles rizika vplýva aj užívanie kyseliny listovej, ktorá znižuje incidenciu rázštepov nervovej trubice plodu asi o 50%.

Vývinové vady plodu však môžu vzniknúť aj iatrogénne, v dôsledku podávania nevhodnej liečby diabetu a pridružených komplikácií. Príkladom je terapia inhibítormi angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACEI), ktoré sú netehotným diabetičkám s hypertenziou bežne podávané na ochranu obličkových funkcií. Kontraindikované sú aj blokátory receptora pre angiotenzín (ARB), ktoré sú podľa klasifikácie americkej Food and Drug Administration (FDA) na začiatku tehotnosti radené do kategórie C (fetálne riziko nemožno vylúčiť), no v jej ďalšom priebehu už do kategórie D pre existenciu dôkazov o fetálnom poškodení. Statíny (kategória X podľa FDA) sú v tehotnosti takisto kontraindikované. Na liečbu hypertenzie je možné bezpečne používať lieky ako sú metyldopa, labetalol, diltiazem, klonidín a prazosín.

Perorálne antidiabetiká

V prípade DM-2 je liečba perorálnymi antidiabetikami pre absenciu presvedčivých dôkazov o ich bezpečnosti kontraindikovaná a pri plánovaní gravidity je ju potrebné nahradiť liečbou inzulínom. Následkom nedostatočnej kontroly diabetu býva v druhej polovici tehotnosti vznik diabetickej fetopatie. K hlavným prejavom patrí makrozómia plodu a paradoxne funkčná nezrelosť životne důležitých orgánov novorodenca, čo sa prejavuje poruchami popôrodnej adaptácie, hypoglykémiou, dysbalanciou elektrolytov a depresiou dýchania.

Riziko, že potomok matky diabetičky ochorie v budúcnosti na diabetes je asi 2%. Ak diabetom trpí jeho otec, riziko stúpa na cca 4-6%. Obaja rodičia diabetici znamenajú riziko 10 až 30%.

Plánovanie a manažment

Moderný manažment tehotných žien s diabetom zakladá na tímovej spolupráci diabetológa, pôrodníka a neonatológa, prípadne ďalších špecialistov (nefrológ, oftalmológ a neurológ). Dôležitým predpokladom priaznivého výsledku tehotnosti komplikovanej preexistujúcim diabetom zostáva plánovanie gravidity a zaistenie dobrej metabolickej kompenzácie diabetu pred aj počas celého priebehu tehotnosti. Tomuto cieľu výrazne napomáhajú rozrastajúce sa možnosti modernej liečby diabetu, vrátane dnes už bežnej liečby pomocou inzulínovej pumpy doplnenej o kontinuálny monitoring hladiny glukózy. Nemenej významný v tomto smere je aj progres úrovne perinatologickej starostlivosti.

MUDr. Silvia Dókušová, PhD.

Národný endokrinologický a diabetologický ústav, Ľubochňa

doc. MUDr. Karol Dókuš, PhD.

Gynekologicko – pôrodnícka klinika Jesseniovej lekárskej fakulty UK, Martin