Diabetes mellitus je najčastejším ochorením, ktoré zapríčíňuje slepotu. Riziko oslepnutia u diabetikov je cca 15-20-krát vyššie než u nediabetikov. V minulosti boli najzávažnejšie akútne – rýchlo vznikajúce komplikácie, ktoré ohrozovali život chorých s cukrovkou. Dnes sa dajú príslušnou liečbou úspešne zvládnuť a hlavnou príčinou zníženia dĺžky a kvality života diabetikov sa stali chronické komplikácie ako dôsledok dlhodobo zvýšenej hladiny cukru v krvi.
Definícia
Diabetická retinopatia je názov pre poškodenie sietnice následkom cukrovky. Sietnica (latinsky retina) je kľúčovou časťou oka všetkých cicavcov vrátane človeka. Jedná sa špecifické zmeny, pri ktorých sú postihnuté najmä sietnicové vlásočnice (kapiláry). Pri retinopatii sú porušené cievy vyživujúce sietnicu, ktorá následkom nedostatočného prekrvenia stráca svoju funkciu. Neskôr môže na sietnici dôjsť k novotvorbe ciev, zmnoženiu väziva a stav môže vyústiť až do úplnej slepoty.
U diabetikov sa podstatne skôr a častejšie vyskytuje sivý zákal (katarakta) a zelený zákal (glaukóm). Ak diabetes nie je kontrolovaný vôbec, alebo je kontrolovaný nedostatočne, vysoká hladina krvnej glukózy môže viesť k poškodeniu malých vlásočníc na sietnici. Ak sa ihneď nezačne s vhodnou liečbou, tieto poškodenia môžu spôsobiť úplnú stratu zraku na oboch očiach.
Ako vzniká retinopatia
Mechanizmus vzniku a rozvoja diabetickej retinopatie je pomerne komplikovaný. Pre diabetes je príznačné kolísanie hladiny krvného cukru, riziko pre retinopatiu predstavuje hlavne jeho zvýšená hladina. Vysoká koncentrácia glukózy v krvi je spúšťačom mnohých biochemických procesov, ktoré okrem iného vedú k tvorbe látky zvanej sorbitol. Táto látka sa v tele vyskytuje bežne, jej zvýšená hladina stojí ale za zložitými procesmi zmien tlaku v oku, čo má za následok poškodenie ciev. Steny ciev sa postupne stenčujú, vznikajú na nich drobné výdute. Výsledkom je porušené zásobenie buniek sietnice kyslíkom a výživnými látkami, čo vedie k jej degenerácii.
Rizikové faktory
Najdôležitejšími ukazovateľmi, ktoré sú dôležité pre vznik diabetickej retinopatie sú: dĺžka trvania cukrovky a jej zlá kompenzácia. Z ďalších vonkajších faktorov, ktoré môžu ovplyvniť vznik a ďalší priebeh diabetickej retinopatie sú známe: fajčenie, konzumácia alkoholu, vysoký krvný tlak, poruchy v metabolizme krvných tukov.
Štádiá diabetickej retinopatie
- štádium: neproliferatívna (simplexná) retinopatia. V tomto štádiu vznikajú na drobných cievach sietnice výdute (mikroaneuryzmy), ktoré môžu praskať a môžu vzniknúť drobné krvácania do sietnice. V tomto štádiu sa môžu u diabetikov do sietnice ukladať tukové látky v podobe žltkastých uloženín, ktoré sa nazývajú tvrdé exsudáty. Tie sa po čase môžu vstrebať, no zanechávajú jazvy, čím sa môže zhoršiť funkcia sietnice v danom mieste.
- štádium: preproliferatívna retinopatia. Okrem zmien, ktoré sú charakteristické pre 1. štádium sú pre toto štádium typické tzv. mäkké exsudáty, ktoré sú príznakom akútnej poruchy prekrvenia v povrchových vrstvách sietnice. V okrajových oblastiach sietnice bez prekrvenia sa môžu kapiláry rozširovať a vytvárať tzv. IRMA (intraretinálne mikrovaskulárne abnormality). Dochádza už aj k novotvorbe ciev v tomto štádiu.
- štádium: proliferatívna retinopatia. Je najzávažnejšou formou poškodenia sietnice. Novotvorba ciev výrazne postupuje a sprevádza ju mohutná novotvorba väziva s následným častým krvácaním do sietnice aj sklovca. V konečnom štádiu ochorenia môže dôjsť k odlúpeniu sietnice a k slepote.
Diabetická retinopatia nebolí
Zo začiatku poškodenie vlásočníc nijako neovplyvňuje zrak. Keď však dôjde k pokročilému uzavretiu ciev a k opuchom spojeným s hromadením tuku v zrakovom centre, alebo keď vplyvom rozširovania dôjde ku krvácaniu do sklovca, diabetici zaznamenajú dvojité videnie. Tento proces nie je úplne zvrátiteľný, ale je možné zrak zlepšiť.
Kedy sa objaví
Rozdiely medzi diabetom 1. a 2. typu sú enormné. Diabetes 1. typu je možné diagnostikovať v ranom štádiu. Preto sa poškodenie sietnice neprejaví skôr ako 10 rokov po prejavení diabetu. U diabetu 2. typu má už v období jeho diagnostikovania 20% pacientov diabetickú retinopatiu. Až do 50% diabetikov o svojej chorobe ani nevie. Preto často bežná očná prehliadka vedie k diagnostikovaniu diabetu po odhalení diabetickej retinopatie.
Diagnostika retinopatie
Poškodenie sietnice môže byť diagnostikované iba pri kontrole očného pozadia a zväčšení zrenice. Retinopatiu je možné zdokumentovať pomocou fotografií. Uľahčuje to kontrolu postupu a zhoršenie stavu je možné odhaliť rýchlejšie. Na týchto čierno-bielych záberoch je možné objaviť aneuryzmy, upchatie vlásočníc, oblasti edémov a proliferácie. Opuch makuly či edém makuly je možné zmerať pomocou optickej tomografie (OCT).
Pravidelné kontroly
Ak je retinopatia odhalená spoločne s primárnou diagnózou diabetu, existuje riziko zhoršenia napriek liečbe diabetu. Pravidelné kontroly v krátkych intervaloch sú odporúčané. Ak je retinopatia zistená mnoho rokov po diagnostikovaní dobre kontrolovaného diabetu, zhoršenie je menšie. Pravidelné kontroly sú ale aj tak dôležité, aby sa včas zabezpečila vhodná liečba.
Liečba retinopatie
Dobrá metabolická kompenzácia diabetu t.j. úprava hladiny glukózy v krvi a stabilizácia krvného tlaku sú základnými predpokladmi úspešnej liečby diabetickej retinopatie. Jediný účinný spôsob liečby, ktorý dokáže zabrániť progresii diabetickej retinopatii až následnej slepote je liečba laserom.
Metóda sa nazýva fotokoagulácia. Laserom sa v podstate zničia novovytvorené cievky, aby sa zabránilo ich prasknutiu a krvácaniu do sietnice. Dôležité je začať s touto liečbou už vo včasných štádiách retinopatie, len tak sa dá zabrániť trvalému poškodeniu zraku. Ďalšou možnosťou je liečba farmakologická (liečba pomocou liekov, vpichovanie liekov priamo do oka). Tieto lieky tlmia rastový hormón, ktorý je pri retinopatii produkovaný v nadmernom množstve, a tým vedie k obmedzeniu opuchu sietnice a proliferácii.
Vlastné opatrenia
Včasné diagnostikovanie diabetu je mimoriadne dôležité. Je možné zaistiť ho pravidelnými kontrolami u všeobecného lekára, keďže diabetes 2. typu nespôsobuje spočiatku žiadne príznaky.
Prevencia retinopatie
Na predchádzanie diabetickej retinopatie, ako aj jej liečbu v začiatočných štádiách, je najdôležitejšia prísna metabolická kompenzácia cukrovky a dôsledná kontrola krvného tlaku. Dôležité je tiež nezanedbávať preventívne prehliadky u očného lekára. Každý diabetik by mal raz ročne absolvovať vyšetrenie očného pozadia oftalmológom, aj keď má zrak v poriadku.
MUDr. Monika Urbanová
Diabetologická ambulancia EUGEN, Nitra
Ešte viac sa o zaujímavých témach dočítate v najnovšom čísle časopisu Diabetik 9-10/2017.