30.12.2016, 18:47

Diabetes aj celiakia súvisia s imunitou

Celiakia je zápalové ochorenie tenkého čreva s precitlivenosťou na pšeničnú bielkovinu lepok. Často sa spája s niektorými autoimunitnými ochoreniami, napríklad s diabetom mellitus či zápalom štítnej žľazy. Celiakia má s cukrovkou spoločný liečebný postup, ktorého základom je úprava stravy, v tomto prípade bezpleková diéta kombinovaná s diabetickou diétou.

jedlo v zamestnaní

Malý pacient s diabetom a celiakiou

Malý Marek mal sotva deväť mesiacov, keď si rodičia všimli ťažký úbytok váhy svojho synčeka, neprospievanie a nepokoj sprevádzané slabou chuťou do jedla a veľkým smädom. Mareka museli hospitalizovať. Diagnóza znela: diabetes prvého typu závislý od inzulínu. Po asi mesiaci pobytu v nemocnici pustili chlapca s dennou dávkou dvoch injekcií inzulínu a s výborným apetítom domov. Pri pravidelných kontrolách v nemocnici sa zdalo, že okrem niekoľkých výkyvov je kompenzácia diabetu v poriadku. Marek prospieval, priberal na váhe a normálne sa vyvíjal. Keď mal dva roky, prestal priberať a aj napriek snahe rodičov zosúladiť hladinu glykémií s telesnou aktivitou a stravovacími návykmi, dieťa začalo mať hnačky striedajúce sa s vracaním. Vo veku 29 mesiacov, po črevnej viróze, trvali hnačky bez prestávky tri týždne. Všetky pokusy o normalizáciu stavu stroskotali. Pri vyšetrení mu zistili protilátky na neznášanlivosť lepku. Nasledovala črevná biopsia, ktorá potvrdila celiakiu. Po nasadení bezlepkovej diéty začal Marek opäť prospievať, prestal byť mrzutý a začal aj normálne priberať. Po normalizovaní stavu je Marek dobre kompenzovaný a spokojný chlapec.

Genetické predpoklady a autoimunitná povaha

Celiakia je pomerne časté ochorenie aj v nediabetickej populácii. Ale štatistiky uvádzajú, že diabetikov 1. typu ochorenie postihuje častejšie ako zvyšok populácie. „Celiakia sa vyskytuje v každom veku, trpia ňou deti i dospelí, často sa však zistí až v dospelosti a nie je raritou, že sa choroba odhalí v staršom veku. Ochorením viac trpia ženy než muži (v pomere 2:1). Bežne pozorujeme zvýšený výskyt celiakie v určitých rodinách.

Pravdepodobnosť rozvinutia ochorenia v takýchto rodinách je 10-krát vyššia ako v rodinách, kde sa celiakia u blízkych príbuzných nevyskytuje. V posledných rokoch sa podstatne zlepšili diagnostické možnosti tohto ochorenia, vďaka ktorým sa dá odhaliť mnoho chorých v bezpríznakovom štádiu alebo v štádiu netypických, prípadne neúplných ťažkostí.

Celiakia je alergia

Odhaduje sa, že v našich podmienkach celiakiou trpí alebo je ňou ohrozený približne 1 z 200 až 1 z 250 ľudí,“ hovorí gastroenterológ a poradca pre zdravú výživu z Poradne pre obezitu, výživu a zdravý životný štýl ONLIFE MUDr. Peter Minárik, PhD. Odborníci tiež hovoria o tom, že chorí na celiakiu si v svojej genetickej výbave nesú určité rizikové gény, ktoré sú rizikovými genotypmi aj pre rozvoj diabetu mellitus 1. typu.

Vlastným podkladom ochorenia je alergia na lepok, konkrétne glutén. MUDr. Peter Minárik, PhD., vysvetľuje: „Dedične predisponovaným ľuďom sa pri konzumácii hoci aj malého množstva potravy s obsahom lepku spúšťa chorobná imunitná reakcia, ktorá poškodzuje sliznicu tenkého čreva. Súčasne vzniká zápal a sliznica sa stenčuje. Kým zdraví ľudia majú črevnú stenu pokrytú vysokými klkmi, čím sa zväčšuje jej povrch, celiatici majú klky zmenšené a niekedy im úplne chýbajú. V dôsledku toho má črevná výstelka značne zmenšenú plochu a následne dochádza k poruche vstrebávania rôznych živín (bielkovín, tukov, sacharidov, vitamínov aj minerálnych látok).“

Celiakia aj diabetes sa rozvíjajú na rovnakom, autoimunitnom podklade. Podobným spôsobom ako imunitný systém ničí pri cukrovke beta bunky, teda bunky produkujúce inzulín, ničí aj bunky tenkého čreva. Diagnóza celiakie spočíva v stanovení protilátok proti gliadínu a v ďalších špecifických postupoch. Kľúčovým pre potvrdenie je histologické vyšetrenie bioptickej vzorky zo sliznice tenkého čreva.

Vyšetrenie špecifických protilátok

Diagnostika mnohých chorôb na autoimunitnom podklade je možná vďaka sledovaniu hladiny protilátok. V prípade diabetu sa najčastejšie vyšetrujú protilátky proti dekarboxyláze kyseliny glutámovej (GAD), ale aj protilátky proti Langerhansovým ostrovčekom (ICA) a ďalšie špecifické protilátky. „Okrem klinicky typických príznakov (30 až 40 %) treba diagnózu potvrdiť pomocou laboratórnych a histologických vyšetrovacích metód.

Z laboratórnych metód sú to predovšetkým sérologické vyšetrenia špecifických protilátok v krvi chorých a ich príbuzných. Kým v minulosti sa vyšetrovali antigliadínové protilátky (AGA) s menšou spoľahlivosťou, dnes sa stanovujú podstatne citlivejšie antiendomyziálne protilátky (AEA) a protilátky proti tkanivovej transglutamináze (AtTGA). Diagnostická presnosť (senzitivita a špecificita) týchto vyšetrení je veľmi presná (90 až 98 %).

Stanovenie hladiny týchto protilátok pomáha nielen pri prvotnej diagnostike celiakie, ale aj pri dlhodobom sledovaní (dispenzarizácii) a monitorovaní ďalšieho priebehu a účinnosti liečby ochorenia. Diagnózu celiakie definitívne potvrdí histologické vyšetrenie z odobratých vzoriek sliznice tenkého čreva,“ vraví gastroenterológ. 

Ako sa celiakia a diabetes prejavujú?

Klinické prejavy celiakie diabetických pacientov sú podobné ako majú nediabetici, ale treba myslieť na to, že najmä v prípade dospelých veľmi často chýbajú klasické príznaky – chudnutie, hnačkovité tukové stolice, slabosť. Samozrejme, bezpríznakových pacientov sa podarí diagnostikovať neskôr, až keď sa symptómy prejavia.

Pri celiakii ide o poruchu trávenia a vstrebávania tenkým črevom všetkých dôležitých zložiek z potravy – bielkovín, tukov, cukrov, vitamínov a minerálnych látok. Ale porucha a nepravidelnosť vstrebávania cukrov (sacharidov) diabetikov priamo ovplyvňuje hladiny glykémií a vedie k labilite diabetu.

Práve nedostatočná glykemická kontrola a časté hypoglykémie sú špecifickým príznakom pacientov s cukrovkou 1. typu a celiakiou. V dôsledku častých hypoglykémií je druhým hlavným príznakom aktívnej celiakie nutnosť neustále meniť dávky inzulínu, a to aj bez zníženého príjmu potravy a bez zvýšenej fyzickej aktivity.

Príčina a príznaky

Príčinu vzniku ochorenia musíme hľadať v precitlivenosti tenkého čreva na lepok, konkrétne bielkovinu gliadín. Lepok, vďaka ktorému pečivo a ďalšie výrobky z múky držia pokope, sa vyskytuje v pšenici, aj v špalde, žite, jačmeni a ovse. Po kontakte s týmito bielkovinami reaguje precitlivené črevo (konkrétne jeho hlien) typickými zmenami. Lepok hlien poškodzuje, následkom čoho vznikajú charakteristické príznaky.

Podľa gastroenterológa MUDr. Petra Minárika, PhD., sú mnohoraké a pestré a môžu sa v jednotlivých prípadoch odlišovať. „Klinické prejavy závisia od štádia ochorenia a predovšetkým od rozsahu postihnutia tenkého čreva. Existuje päť základných klinických foriem celiakie. Predovšetkým je to klinicky rozvinutá typická forma – vyskytuje sa približne v 30 až 40 % prípadov a jej klasickými prejavmi sú hnačky, črevné nafukovanie a plynatosť, chudnutie, slabosť a únavnosť, celkové neprospievanie a, pokiaľ sa ochorenie objaví už v detstve v období rastu, môžu byť prítomné aj poruchy rastu.

Z mimočrevných príznakov nie je výnimkou ani chudokrvnosť, poruchy zrážania krvi, rednutie kostí (osteoporóza), gynekologické, neurologické, prípadne aj psychiatrické poruchy. Celiatici môžu byť postihnutí aj ďalšími druhmi autoimunitných chorôb, napríklad autoimunitným zápalom štítnej žľazy alebo cukrovkou 1. typu.

Neliečení celiatici bývajú väčšinou chudí, bledí a menšieho vzrastu. Okrem typických prípadov s klasickou symptomatológiou existujú subklinické formy ochorenia s prevahou mimočrevných príznakov a s pozitívnym histologickým nálezom biopsiou získanej črevnej sliznice a s pozitívnymi špecifickými protilátkami v krvi.

Tichá a latentná forma celiakie sú klinicky nemé (bezpríznakové) formy ochorenia s pozitívnym histologickým a/alebo biochemickým nálezom (protilátky). Ochorenie sa môže niekedy prejavovať výlučne pod obrazom kožného zápalu, pripomínajúceho kožný opar, hovorí sa mu Duhringova herpetiformná dermatitída. Svrbivé zapálené ložiská v oblasti kolien, lakťov, stehien a vlasatej časti hlavy bez ďalších mimočrevných alebo črevných príznakov bývajú typickým obrazom. Súvislosť s celiakiou odhalí až biopsia tenkého čreva s typickými chorobnými zmenami v epiteli črevnej sliznice.“

Nenápadné príznaky

Celiakia nemusí vždy na seba upozorniť klasickými príznakmi, o ktorých hovoril odborník medzi ktoré, najmä v detstve, patria vystúpené bruško spôsobené nadúvaním a črevnými kľučkami naplnenými vodou, či úbytok svalov na končatinách a hrudníku – takto sa manifestuje ťažká celiakia.

Oveľa častejšie sú nenápadné príznaky, kam patrí zmena psychiky: deti sú mrzuté, podráždené, plaché, a dospelí často trpia depresiami, ale napríklad aj výbušnosťou. Celiakia je okrem už spomenutých dopadov na organizmus nebezpečná tiež ako rizikový faktor ďalších ochorení, napríklad karcinómu hrubého čreva.

Diabetikom môže neliečená a nediagnostikovaná neznášanlivosť lepku zhoršovať kompenzáciu diabetu. Aj v prípade, že diabetikovi s už spomenutými potencálnymi príznakmi neznášanlivosť lepku zatiaľ nepotvrdili, a naslepo vynechá lepok, môže dôjsť k zlepšeniu hladín glykémie a aj k zlepšeniu kompenzácie diabetu.

Vyššie riziko

Podľa štatistických spracovaní z posledných rokov majú diabetici 1. typu desať- až 33-násobne vyššie riziko, že ochorejú aj na celiakiu ako má bežná populácia. Udáva sa, že celiakia postihuje 5 až 7 % diabetikov 1. typu. Rozdielny výskyt v jednotlivých krajinách treba pravdepodobne pripísať vplyvu rôznych environmentálnych vplyvov, typom vírusových infekcií, diétnych zvyklostí a genetických faktorov. Navyše sa ukazuje, že výskyt celiakie pri diabete 1. typu stúpa s dĺžkou trvania cukrovky. Aj preto by sa mali diabetikom štandardne vyšetrovať špecifické protilátky poukazujúce na neznášanlivosť lepku.

Ako na to?

Liečba diabetu 1. typu s celiakiou je kombináciou vhodnej stravy a podávania inzulínu. Diéta je striktne bezlepková a navyše treba regulovať obsah a zloženie sacharidov. Vytvoriť špeciálnu diétu pre pacientov s celiakiou a diabetom môže však byť problematické. Zvyčajne je potrebná spolupráca pacienta s nutričným odborníkom, ktorý má prax v zostavovaní oboch diét. Zabezpečiť dodržiavanie bezlepkovej diéty pacientov s diabetom je zložitejšie ako v prípade ľudí, ktorí majú „iba“ celiakiu.

Diabetik s celiakiou by mal konzumovať energeticky a biologicky plnohodnotnú stravu. Kým pacientom s diabetom sa odporúča znížiť príjem jednoduchých cukrov a uprednostňovať zložené cukry vzhľadom na ich priaznivejší glykemický index, pre pacientov s celiakiou nie sú vhodné, lebo sú zväčša bohaté na glutén. Príjem živočíšnych bielkovín a tukov je v oboch diétach rovnaký, treba splniť zásady racionálnej výživy. Znížený príjem vlákniny pri znížení cereálnych výrobkov (napr. grahamové pečivo) sa musí nahradiť zvýšeným príjmom zeleniny a v menšej miere aj ovocia.

„Chorobu treba vždy brať s plnou vážnosťou,“ vysvetľuje doktor Minárik. „A to aj vtedy, ak sa zistia iba subklinické alebo klinicky nemé bezpríznakové formy. Pacienti s celiakiou musia po celý život dodržiavať prísnu BEZLEPKOVÚ DIÉTU. Momentálne je jedinou účinnou a kauzálnou liečbou ochorenia. Celiatici sa preto musia konzekventne vyhýbať jedlám, ktoré obsahujú obilnú múku (pšenica, raž, jačmeň a čiastočne aj ovos). Dá sa nahrádzať múkou pripravenou z ryže, kukurice, pohánky, zemiakov alebo strukovín. Pri klasických múčnych jedlách to nebýva až taký problém.

Celiatik namiesto bežných múčnych výrobkov (chlieb, pečivo, cestoviny) použije výrobky pripravené z alternatívnych bezlepkových zdrojov. V praxi to vyzerá tak, že lekár – spravidla gastroenterológ, pediater alebo praktický lekár – predpíšu pacientovi špeciálnu bezlepkovú múku, krupicu, chlieb alebo cestoviny. Náklady na ne z veľkej časti hradia zdravotné poisťovne.

Ťažšou úlohou je rozoznať rizikové potraviny, so skrytým obsahom lepku, najmä v prípadoch, ak sa na obale potraviny lepok vôbec neuvádza. Problémom sú mäsové výrobky, napríklad párky, klobásy, kde sa bežne pridáva múka. Takýchto príkladov je veľa. Európska únia vydala smernicu o označovaní potravín vo vzťahu k celiakii. Potraviny sa rozdeľujú na „bezpečné“, „rizikové“ a „zakázané“. Medzinárodne uznávaným symbolom pre bezlepkové potraviny je obrázok prekríženého pšeničného klasu.

Potravinový kódex odporúča, aby bezlepkové potraviny neobsahovali viac ako 2 mg lepku v 100 g konečného výrobku (t. j. 20 mg lepku na 1 kg konečného výrobku), pokiaľ ide o prirodzenú bezlepkovú potravinu. Pri potravinách vyrobených špeciálne pre celiatikov je norma maximálne do 20 mg lepku na 100 g konečného výrobku. Normy sú prísne, avšak majú predovšetkým chrániť pacientov postihnutých celiakiou.“

Na čo sa zamerať pri stravovaní
„Zlepšenie zdravotného stavu po diagnostikovaní celiakie nastane prakticky hneď ako sa zo stravy vylúči lepok. Usmernenie ponúka bezlepková diéta a jej pravidlá. Aby sa celiatik ľahšie zorientoval medzi potravinami a oddelil vhodné od nevhodných, musí pozorne čítať etiketu výrobku a zistiť, či obsahuje glutén (lepok), alebo nie,“ hovorí edukačná sestra Mária Štefáková z Národného endokrinologického a diabetologického ústavu, n. o. v Ľubochni. Pacient s týmito diagnózami musí myslieť predovšetkým na normálnu hladinu bielkovín, zníženie tukov a vynechanie obilnín. Jedálny lístok by mal obsahovať dostatok čerstvých potravín, ktorých stráviteľnosť je i po úprave ľahká. Odporúča sa varenie, grilovanie a pečenie na teflóne. Rovnako tiež zahusťovať omáčky a zeleninové šťavy len lisovanou zeleninou, zemiakom alebo sójovou či ryžovou múkou.

„Oddeliť pri stravovaní jednu diagnózu od druhej sa jednoducho nedá. Diabetik si stráži svoje glykémie a chce dosahovať dobrú, alebo aspoň uspokojivú kompenzáciu ochorenia. Bez počítania sacharidových jednotiek (SJ) v jedle sa to však nepodarí. SJ sa dajú vyčísliť aj v bezlepkových potravinách, takže zladiť dve diagnózy časom nemusí byť problém a je to tá najistejšia cesta, ako sa vyhnúť problémom po konzumácii stravy a zlým glykémiám,“ vysvetľuje Mária Štefáková.

Ako sa orientovať medzi sacharidovými potravinami
Väčšina bezlepkových potravín má približne rovnakú výživovú a energetickú hodnotu ako podobné potraviny s obsahom lepku. Niektoré druhy potravín sú prínosom vyššej energie a živín, ako napríklad bezlepková múka, ktorá má vyšší obsah živín, minerálov a vlákniny.

Ako sa diabetik-celiatik môže zorientovať medzi sacharidovými potravinami? „Najlepšie je čerpať informácie z etikety na konkrétnych výrobkoch a tiež z tabuliek výživových hodnôt zverejnených na internete. Ak patríte k diabetikom s celiakiou, porovnávajte nový sortiment potravín, prepočítavajte gramy sacharidov na SJ, ale zároveň si všímajte, či potravina neobsahuje lepok. Svoje sacharidové tabuľky si priebežne upravujte o zistené rozdiely pri  testovaní na vlastnej glykémii. Pre lepšiu orientáciu porovnáme množstvo potravín zodpovedajúce 1 SJ v prípade niektorých potravín, ktoré sme nahradili potravinami bez lepku,“ približuje problematiku edukačná sestra Mária Štefáková. V nasledujúcom zozname porovnáva, aké množstvo „bežných“ a bezlepkových potravín predstavuje jednu sacharidovú jednotku.

Potraviny vhodné pre celiatikov

Patria sem chudé druhy mäsa (hydina, hovädzie, teľacie, chudé bravčové, zverina i ryby), bezlepkové pečivo, zemiaky a ryža. Bez obmedzenia výberu sa môže konzumovať zelenina a dokonca i nesladené či dia kompóty. Pitný režim sa zabezpečuje vodou, sódou, minerálkou.

Potraviny, ktoré môžu ublížiť

Všetky bežné mäsové výrobky (šunková a diétna saláma, klobásy, párky...) sú pre celiaticko-diabetických pacientov nevhodné, pretože sa do nich pridáva pšeničná, ražná alebo ovsená múka. Pekárňam s čerstvým chlebom a koláčmi je lepšie sa vyhnúť. Len tak budú mať svoje ochorenia pod kontrolu. Aj keď uvedené diétne usmernenie môže pôsobiť na nepoučené okolie dosť dramaticky, v súčasnosti už aj pacienti s celiakiou a diabetom môžu doplniť svoj jedálny lístok o dostatok vhodných potravín a tak si zabezpečiť dobrú diabetickú kompenzáciu a aj primeranú kvalitu života.

Rady pre diabetikov a zároveň celiatikov
• Čítajte etikety na potravinách a premieňajte gramy sacharidov na sacharidové jednotky rovnako ako pri obyčajných potravinách s obsahom lepku.
• 1 SJ zodpovedá 10 g sacharidov. Podľa toho vypočítate, koľko gramov pripadá na 1 SJ aj v iných výrobkoch.
Príklad: V 100 g výrobku je napríklad 84 g sacharidov. Keďže 1 SJ zodpovedá 10 g sacharidov, 84 g sacharidov vydeľte 10 g = 8,4 SJ v 100 g. Potom 100 gramov vydeľte 8,4 a zistíte, že 12 g tohto výrobku zodpovedá 1 SJ.

Ktoré sú autoimunitné ochorenia?

Diabetes mellitus 1. typu a celiakia patria do skupiny autoimunitných ochorení. Ide o choroby, pri ktorých imunitný systém organizmu produkuje protilátky (autoprotilátky) proti vlastným orgánom, v dôsledku čoho sa tieto orgány poškodzujú. Autoimunitné procesy môžu postihovať ktorékoľvek tkanivo alebo orgán. Klinický obraz závisí od postihnutého cieľového orgánu – v prípade celiakie je to prevažne tenké črevo, preto sa ochorenie prejavuje najmä tráviacimi ťažkosťami. V prípade cukrovky 1. typu je postihnutá podžalúdková žľaza, jej beta bunky nie sú schopné tvoriť potrebné množstvo inzulínu a preto sa cukor získaný z potravy nedokáže využiť a hromadí sa v krvi.

Odborne CELIAKÁLNA SPRUE alebo GLUTÉNOVÁ ENTEROPATIA je dedične podmienené autoimunitné ochorenie tenkého čreva s celoživotným priebehom, ktoré vzniká na podklade neprimeranej imunitnej reakcie (neznášanlivosti) na bielkovinu pšenice a ďalších obilnín, konkrétne lepok (glutén).

Sacharidové jednotky (SJ)

1 SJ zodpovedá: 
13 – 15 g pšeničná krupica –  bezlepková krupica 12 g (1 mierne navŕšená lyžica)
14 – 15 g hladká múka – múka zbavená lepku 12 – 13 g (1 mierne navŕšená lyžica)

Vybrané druhy múky bez lepku v množstve, ktoré zodpovedá 1 SJ:
Ryžová múka – 13 g (1 polievková lyžica)
Sójová odtučnená múka – 30 g (2 lyžice)
Sójová polotučná múka – 25 g (1 polievková lyžica)
Sójová plnotučná múka – 40 g (2 – 3 polievkové lyžice)
Maizena a Solamyl – 12 g (1 polievková lyžica)
Konzumná cestovina (pred uvarením) – 13 – 15 g

Vybrané druhy cestovín bez lepku v množstve, ktoré zodpovedá 1 SJ:
Kukuričná cestovina (pred uvarením) – 12 g, t. j. 1 polievková lyžica
Cestovina so zeleninou (pred uvarením) – 13 g, t. j. 1 polievková lyžica
Bezlepková cestovina po uvarení – 33 g, t. j. 2 mierne navŕšené lyžice

Chlieb s obsahom lepku – 20 g = GI 70
Bezlepkový chlieb – 14 g = GI 90. Možno po ňom očakávať rýchlejší vzostup glykémie.
Mlieko – 200 ml zodpovedá 1 SJ
Sójové mlieko – 250 ml zodpovedá 1 SJ

Jana Matisová